Article AUTONOME VIGUEUR, en vigueur depuis le 09/03/2023 (Décret n° 2023-159 du 7 mars 2023 fixant les règles d'organisation des concours réservés sur titres prévus par l'article 26 du décret n° 2021-1883 du 29 décembre 2021 modifiant divers décrets portant statuts particuliers de cadres d'emplois en voie d'extinction des catégories A et B de la filière médico-sociale de la fonction publique territoriale)

ANNEXE
FORMULAIRE DE RENSEIGNEMENT PRÉVU À L'ARTICLE 3 DU PRÉSENT DÉCRET

1. Identification du candidat
Nom et prénom du candidat :
Date de naissance :
Adresse :
Téléphone :
Courriel professionnel :
2. Situation professionnelle du candidat
□ Infirmiers territoriaux de catégorie B souhaitant l'accès au cadre d'emplois des infirmiers territoriaux en soins généraux de catégorie A
□ Pédicures-podologues de catégorie B souhaitant l'accès au cadre d'emplois des pédicures-podologues, ergothérapeutes, psychomotriciens, orthoptistes, techniciens de laboratoire médical, manipulateurs d'électroradiologie médicale, préparateurs en pharmacie hospitalière et diététiciens territoriaux de catégorie A
□ Ergothérapeutes de catégorie B souhaitant l'accès au cadre d'emplois des pédicures-podologues, ergothérapeutes, psychomotriciens, orthoptistes, techniciens de laboratoire médical, manipulateurs d'électroradiologie médicale, préparateurs en pharmacie hospitalière et diététiciens territoriaux de catégorie A
□ Orthoptistes de catégorie B souhaitant l'accès au cadre d'emplois des pédicures-podologues, ergothérapeutes, psychomotriciens, orthoptistes, techniciens de laboratoire médical, manipulateurs d'électroradiologie médicale, préparateurs en pharmacie hospitalière et diététiciens territoriaux de catégorie A
□ Psychomotriciens de catégorie B souhaitant l'accès au cadre d'emplois des pédicures-podologues, ergothérapeutes, psychomotriciens, orthoptistes, techniciens de laboratoire médical, manipulateurs d'électroradiologie médicale, préparateurs en pharmacie hospitalière et diététiciens territoriaux de catégorie A
□ Manipulateurs d'électroradiologie médicale de catégorie B souhaitant l'accès au cadre d'emplois des pédicures-podologues, ergothérapeutes, psychomotriciens, orthoptistes, techniciens de laboratoire médical, manipulateurs d'électroradiologie médicale, préparateurs en pharmacie hospitalière et diététiciens territoriaux de catégorie A
□ Masseurs-kinésithérapeutes de catégorie B souhaitant l'accès au cadre d'emplois des masseurs-kinésithérapeutes et orthophonistes de catégorie A
□ Orthophonistes de catégorie B souhaitant l'accès au cadre d'emplois des masseurs-kinésithérapeutes et orthophonistes de catégorie A
Expérience professionnelle
3. Fonctions actuelles

Fonctions antérieures notables :

Formation statutaire, formation professionnelle tout au long de la vie :