ANNEXE
FORMULAIRE DE RENSEIGNEMENT PRÉVU À L'ARTICLE 3 DU PRÉSENT DÉCRET
1. Identification du candidat
Nom et prénom du candidat :
Date de naissance :
Adresse :
Téléphone :
Courriel professionnel :
2. Situation professionnelle du candidat
□ Infirmiers territoriaux de catégorie B souhaitant l'accès au cadre d'emplois des infirmiers territoriaux en soins généraux de catégorie A
□ Pédicures-podologues de catégorie B souhaitant l'accès au cadre d'emplois des pédicures-podologues, ergothérapeutes, psychomotriciens, orthoptistes, techniciens de laboratoire médical, manipulateurs d'électroradiologie médicale, préparateurs en pharmacie hospitalière et diététiciens territoriaux de catégorie A
□ Ergothérapeutes de catégorie B souhaitant l'accès au cadre d'emplois des pédicures-podologues, ergothérapeutes, psychomotriciens, orthoptistes, techniciens de laboratoire médical, manipulateurs d'électroradiologie médicale, préparateurs en pharmacie hospitalière et diététiciens territoriaux de catégorie A
□ Orthoptistes de catégorie B souhaitant l'accès au cadre d'emplois des pédicures-podologues, ergothérapeutes, psychomotriciens, orthoptistes, techniciens de laboratoire médical, manipulateurs d'électroradiologie médicale, préparateurs en pharmacie hospitalière et diététiciens territoriaux de catégorie A
□ Psychomotriciens de catégorie B souhaitant l'accès au cadre d'emplois des pédicures-podologues, ergothérapeutes, psychomotriciens, orthoptistes, techniciens de laboratoire médical, manipulateurs d'électroradiologie médicale, préparateurs en pharmacie hospitalière et diététiciens territoriaux de catégorie A
□ Manipulateurs d'électroradiologie médicale de catégorie B souhaitant l'accès au cadre d'emplois des pédicures-podologues, ergothérapeutes, psychomotriciens, orthoptistes, techniciens de laboratoire médical, manipulateurs d'électroradiologie médicale, préparateurs en pharmacie hospitalière et diététiciens territoriaux de catégorie A
□ Masseurs-kinésithérapeutes de catégorie B souhaitant l'accès au cadre d'emplois des masseurs-kinésithérapeutes et orthophonistes de catégorie A
□ Orthophonistes de catégorie B souhaitant l'accès au cadre d'emplois des masseurs-kinésithérapeutes et orthophonistes de catégorie A
Expérience professionnelle
3. Fonctions actuelles
Employeur (désignation, domaine d'intervention, nombre d'agents ou de salariés) |
Poste occupé, période d'emploi (dates de début et fin) |
Fonctions et principales missions et activités effectuées |
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Fonctions antérieures notables :
Employeur (désignation, domaine d'intervention, nombre d'agents ou de salariés) |
Poste occupé, période d'emploi (dates de début et fin) |
Fonctions et principales missions et activités effectuées |
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Formation statutaire, formation professionnelle tout au long de la vie :
Intitulé du stage suivi |
Organisme de formation |
Année |
Nombre de jours |
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