DOCUMENTS RELATIFS À L'ASSURANCE
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1.- MODÈLE DE DEMANDE D'EXTENSION DE GARANTIE D'ASSURANCE POUR LA CONDUITE ENCADRÉE PRATIQUÉE DANS UN VÉHICULE DE LA CATÉGORIE B DU PERMIS DE CONDUIRE |
ÉLÈVE CONDUCTEUR/APPRENTI CONDUCTEUR/STAGIAIRE EN FORMATION PROFESSIONNELLE :
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
VÉHICULE(S) :
Véhicule n° 1
Titulaire du certificat d'immatriculation du véhicule : Nom Prénom
Marque :
Type :
N° d'immatriculation :
CONTRAT :
Nom du souscripteur :
N° de contrat ou de client ou de sociétaire :
Date de souscription :
Coefficient de réduction/majoration :
Véhicule n° 2
Titulaire du certificat d'immatriculation du véhicule : Nom Prénom
Marque :
Type :
N° d'immatriculation :
CONTRAT :
Nom du souscripteur :
N° de contrat ou de client ou de sociétaire :
Date de souscription :
Coefficient de réduction/majoration :
ACCOMPAGNATEUR(S) (*) :
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Nom |
Prénom |
Date de naissance |
N° d'immatriculation du véhicule |
Date de délivrance du permis B (depuis au moins 5 ans sans interruption) |
Nombre de sinistres déclarés avec responsabilité depuis 3 ans |
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Accompagnateur 1 |
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Accompagnateur 2 |
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Accompagnateur 3 |
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Accompagnateur 4 |
(*) Doit être conducteur dénommé au contrat d'assurance.
Nom de l'établissement :
Durée de la conduite encadrée couvrant le diplôme ou le titre professionnel suivant (préciser l'intitulé du diplôme ou du titre professionnel) :
(*) du au
(*) préciser la date de début et de fin de la conduite encadrée
Les soussignés,
- certifient sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis ci-dessus ;
- certifient avoir pris connaissance des conditions qui s'imposent en matière de conduite encadrée dans le cadre d'une formation professionnelle (arrêté du ................. relatif à la conduite encadrée), et s'engagent à s'y conformer ;
- déclarent être informés que tout manquement au respect des conditions rappelées ci-dessus, ainsi que toute fausse déclaration, sont susceptibles d'entraîner le refus de garantie, sans préjudice des poursuites pénales éventuelles.
Signature du souscripteur du contrat :
Signature du ou des accompagnateurs :
ÉLÈVE CONDUCTEUR/APPRENTI CONDUCTEUR/STAGIAIRE DE LA FORMATION PROFESSIONNELLE :
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
VÉHICULE(S) :
Véhicule n° 1
Titulaire du certificat d'immatriculation du véhicule : Nom : Prénom :
Marque :
Type :
N° d'immatriculation :
CONTRAT :
Nom du souscripteur :
N° de contrat ou de client ou de sociétaire :
Date de souscription :
Véhicule n° 2
Titulaire du certificat d'immatriculation du véhicule : Nom Prénom
Marque :
Type :
N° d'immatriculation :
CONTRAT :
Nom du souscripteur :
N° de contrat ou de client ou de sociétaire :
Date de souscription :
Véhicule n° 3
Titulaire du certificat d'immatriculation du véhicule : Nom Prénom
Marque :
Type :
N° d'immatriculation :
CONTRAT :
Nom du souscripteur :
N° de contrat ou de client ou de sociétaire :
Date de souscription :
Véhicule n° 4
Titulaire du certificat d'immatriculation du véhicule : Nom Prénom
Marque :
Type :
N° d'immatriculation :
CONTRAT :
Nom du souscripteur :
N° de contrat ou de client ou de sociétaire :
Date de souscription :
Véhicule n° 5
Titulaire du certificat d'immatriculation du véhicule : Nom Prénom
Marque :
Type :
N° d'immatriculation :
CONTRAT :
Nom du souscripteur :
N° de contrat ou de client ou de sociétaire :
Date de souscription :
ACCOMPAGNATEUR(S) (*) :
(*) Doit être conducteur dénommé au contrat d'assurance.
Nom de l'établissement :
DURÉE :
Durée de la période de conduite encadrée couvrant le diplôme ou le titre professionnel suivant (préciser l'intitulé du diplôme ou du titre professionnel) :
(*) duau
(*) préciser la date de début et de fin de la conduite encadrée
Les soussignés,
- certifient sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis ci-dessus ;
- certifient avoir pris connaissance des conditions qui s'imposent en matière de conduite encadrée dans le cadre d'une formation professionnelle (arrêté du), et s'engagent à s'y conformer ;
- déclarent être informés que tout manquement au respect des conditions rappelées ci-dessus, ainsi que toute fausse déclaration, sont susceptibles d'entraîner le refus de garantie, sans préjudice des poursuites pénales éventuelles.
Signature du souscripteur du contrat :
Signature du ou des accompagnateurs :
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2.- MODÈLE DE LETTRE D'ACCORD DE L'ASSUREUR POUR LA CONDUITE ENCADRÉE |
Contrat d'assurance n° :
Nom et prénom du souscripteur :
Nom et prénom de l'élève conducteur/apprenti conducteur/stagiaire de la formation professionnelle :
Date de naissance :
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Conduite encadrée pratiquée dans un véhicule de la catégorie B du permis de conduire |
Nom |
Prénom |
Date de naissance |
N° d'immatriculation du véhicule |
Date de délivrance du permis B (depuis au moins 5 ans sans interruption) |
Nombre de sinistres déclarés avec responsabilité depuis 3 ans |
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Accompagnateur 1 |
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Accompagnateur 2 |
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Accompagnateur 3 |
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Accompagnateur 4 |
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Conduite encadrée pratiquée dans un véhicule des catégories de permis de conduire les véhicules lourds |
Nom |
Prénom |
Date de naissance |
N° d'immatriculation du véhicule |
Date de délivrance du permis de conduire de la catégorie correspondante (depuis au moins 5 ans sans interruption) |
Carte de qualification de conducteur pour le véhicule concerné |
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N° de carte |
Date de fin de validité |
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Accompagnateur 1 |
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Accompagnateur 2 |
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Accompagnateur 3 |
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Accompagnateur 4 |
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Assureur ci-dessous dénommé
- Sollicité par demande, en date du ................. en vue d'une participation à la conduite encadrée.
- (*) Déclare accepter l'extension des garanties à la situation de conduite encadrée du ............... au ..............., couvrant le diplôme ou le titre professionnel suivant : , préparé dans l'établissement de formation professionnelle suivant :
(*) Préciser la date de début et de fin de la conduite encadrée, l'intitulé du diplôme ou du titre professionnel préparé et le nom de l'établissement dispensant la formation.
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Responsabilité civile |
Dommages |
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A , le
Pour l'assureur :
L'extension de garantie ne prendra effet qu'à la date de réception par l'assureur de l'attestation signée pour l'accès à la conduite encadrée.
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ATTENTION |
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En cas d'interruption de la formation professionnelle mentionnée à l'article L. 211-5 du code de la route, le présent accord sur l'extension de garantie perd toute validité. |