MODALITÉS DE DÉTERMINATION DE LA PART PAYÉE PAR L'ASSURANCE MALADIE SELON LE CAS-PRESTATIONS RELEVANT DU CHAMP MCO
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DONNÉES |
VARIABLES |
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Tarifs des séjours GHS |
GHS |
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Forfaits journaliers hospitaliers FJH (incluant le forfait journalier ainsi que le forfait journalier de sortie) |
FJH |
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Forfaits journaliers FJ |
FJ |
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Tarif journalier de prestations |
TJP |
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Durée de séjour DS |
DS |
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Taux de remboursement TR |
TR |
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Taux de ticket modérateur TM |
= 1-TR |
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Ticket modérateur forfaitaire TMF 24 euros |
24 euros |
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Coefficient géographique CG |
CG |
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Coefficient prudentiel CP |
CP |
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Coefficient relatif aux allègements de charges CAC |
CAC |
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Coefficient relatif aux dispositifs de revalorisation salariale des personnels médicaux et non médicaux (coefficient Ségur) |
CS |
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CAS DE PATIENT AVEC UN TICKET MODÉRATEUR À 20 % |
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Ticket modérateur M _ TM |
M _ TM = (TJP*DS) * (1-TR) |
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Forfait journalier hospitalier M _ FJH |
M _ FJH = (FJ × DS) + FJ (1) |
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Forfait journalier M _ FJ |
M _ FJ = (FJ × DS) |
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Montant payé par l'assurance maladie AMO : |
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-si M _ TM < M _ FJH |
M _ AMO = (GHS × CG x CP x CAC x CS) × TR-(M _ FJ-M _ TM) |
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-si M _ TM > M _ FJH |
M _ AMO = (GHS × CG × x CP x CAC x CS) × TR |
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(1) Le patient acquitte le forfait journalier le jour de sortie. |
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CAS DE PATIENT EXONÉRÉ DU TM ET NON EXONÉRÉ DU FORFAIT JOURNALIER |
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Ticket modérateur M _ TM |
0 |
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Forfait journalier hospitalier M _ FJH |
M _ FJH = (FJ × DS) + FJ |
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Montant payé par l'assurance maladie AMO |
M _ AMO = (GHS × CG x CP x CAC x CS)-((FJ × DS) + FJ) |
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CAS DE PATIENT EXONÉRÉ DU TM ET DU FORFAIT JOURNALIER |
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Ticket modérateur M _ TM |
0 |
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Forfait journalier hospitalier M _ FJH |
0 |
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Montant payé par l'assurance maladie AMO |
M _ AMO = GHS × CG x CP x CAC x CS |
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CAS DE PATIENT PRIS EN CHARGE À 100 % soumis au TM de 24 € et non exonéré du forfait journalier |
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Ticket modérateur forfaitaire M _ TMF |
24 euros |
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Forfait journalier hospitalier M _ FJH |
M _ FJ = (FJ × DS) + FJ |
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Montant payé par l'assurance maladie AMO |
M _ AMO = (GHS × CG x CP x CAC x CS)-((FJ × DS) + FJ)-24 |
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CAS DE PATIENT PRIS EN CHARGE À 100 % soumis au TM de 24 € et exonéré du forfait journalier |
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Ticket modérateur forfaitaire M _ TMF |
24 euros |
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Forfait journalier hospitalier M _ FJH |
0 |
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Montant payé par l'assurance maladie AMO |
M _ AMO = (GHS × CG x CP x CAC x CS)-24 |