ANNEXE
ATTESTATION SUR L'HONNEUR DE CHAUFFAGE COLLECTIF AU FIOUL DOMESTIQUE
1. Informations relatives au demandeur :
Nom et prénom :
Adresse :
2. Informations relatives à la structure d'habitat collectif :
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□ Cas n° 1 : Pour les ménages locataires d'un logement situé dans un immeuble non soumis au statut de la copropriété et ne faisant pas l'objet d'un mandat de gestion locative |
□ Cas n° 3 : Pour les ménages locataires d'un logement situé dans un immeuble et faisant l'objet d'un mandat de gestion locative |
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□ Cas n° 2 : Pour les ménages locataires d'un logement situé dans un immeuble soumis au statut de la copropriété et ne faisant pas l'objet d'un mandat de gestion locative |
□ Cas n° 4 : Pour les ménages copropriétaires occupants d'un logement situé dans un immeuble soumis au statut de la copropriété |
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Cas ci-dessus (n° 1 ou n° 2) : À remplir par le propriétaire bailleur (le cas échéant bailleur social) |
Cas ci-dessus (n° 3 ou n° 4) : À remplir selon les cas par le syndic de copropriété ou le gestionnaire locatif |
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Nom et prénom du propriétaire (ou raison sociale) : |
Raison sociale : |
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Adresse : |
Adresse : |
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(Le cas échéant) Numéro SIREN : |
Numéro SIREN : (Le cas échéant) Numéro d'immatriculation au registre de copropriétés : (article L. 711-1 du code de la construction et de l'habitation) |
3. Partie à remplir par le bailleur social ou le propriétaire de l'immeuble (cas n° 1) ou par le gestionnaire locatif ou le syndic de copropriété (cas n° 2, 3 et 4) :
Je soussigné,
représentant le syndic de copropriété / le gestionnaire locatif / le bailleur social / le propriétaire (rayer les mentions inutiles) de l'immeuble :
sis
,
atteste sur l'honneur que le logement de M/Mme
bénéficie d'un chauffage collectif au fioul domestique.
Nom et qualité du signataire :
Fait le :
Signature :
à :
Nota. - Aux termes des articles 441-1 et suivants du code pénal, constitue un faux toute altération frauduleuse de la vérité, de nature à causer un préjudice et accomplie par quelque moyen que ce soit, dans un écrit ou tout autre support d'expression de la pensée qui a pour objet ou qui peut avoir pour effet d'établir la preuve d'un droit ou d'un fait ayant des conséquences juridiques. Le faux et l'usage de faux sont punis de trois ans d'emprisonnement et de 45 000 euros d'amende.