MODÈLE NORMALISÉ DE NOTIFICATION PREALABLE DE DÉPÔT DES DÉCHETS DANS LES INSTALLATIONS DE RECEPTION PORTUAIRES
Notification du dépôt de déchets avant d'entrer dans le port de : indiquer le nom du port d'escale, tel qu'il est visé à l'article L. 5334-8-1 du code des transports.
Le présent formulaire doit être conservé à bord du navire avec le registre des hydrocarbures, le registre de la cargaison, le registre des ordures ou le plan de gestion des ordures, comme l'exige la convention MARPOL.
1. Renseignements concernant le navire
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1.1 Nom du navire : |
1.5 Propriétaire du navire ou exploitant : |
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1.2 Numéro OMI : |
1.6 Numéro ou lettres distinctifs : |
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Numéro MMSI (Maritime Mobile Service Security) : |
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1.3 Tonnage brut : |
1.7 Etat du pavillon : |
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Type de navire : |
□ Pétrolier |
□ Navire-citerne pour produits chimiques |
□ Vraquiers |
□ Porte-conteneurs |
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□ Autre navire de charge |
□ Navires à passagers |
□ Navires rouliers |
□ Autre type (préciser) |
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2. Renseignements concernant le port et le voyage
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2.1 Position géographique du terminal/nom du terminal : |
2.6 Dernier port où les déchets ont été déposés : |
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2.2 Date et heure d'arrivée : |
2.7 Date du dernier dépôt : |
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2.3 Date et heure de départ : |
2.8 Port de dépôt suivant : |
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2.4 : Dernier port et pays : |
2.9 Personne soumettant le présent formulaire ( si autre que le capitaine) : |
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2.5 : Port et pays (s'il est connu) : |
3. Type et volume de déchets et capacité de stockage
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Type |
Quantités à déposer (m3) |
Capacité de stockage dédiée maximales (m3) |
Quantité de déchets restés à bord (m3) |
Port dans lequel les déchets restants seront déposés |
Estimation de la quantité de déchets qui sera produite entre la notification et l'entrée dans le port d'escale suivant (m3) |
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Annexe I de MARPOL - Hydrocarbures |
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Eaux de cale polluées par les hydrocarbures |
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Résidus d'hydrocarbures ' (boues) |
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Eaux de lavage des citernes d'hydrocarbures |
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Eaux de lavage des citernes d'hydrocarbures |
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Eaux de ballast sales |
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Tartre et boues provenant des citernes |
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Autres (veuillez préciser) |
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Annexe II de MARPOL - Substances liquides nocives ( SLN) (1) |
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Substance de catégorie X |
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Substance de catégorie Y |
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Substance de catégorie Z |
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AS- Autres substances |
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Annexe IV de MARPOL - Eaux usées |
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(1) Indiquer la désignation officielle de transport des SLN concernés.
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Annexe V de MARPOL - Ordures |
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A. Matières plastiques |
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B. Déchets alimentaires |
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C. Déchets domestiques (papier, chiffons, verre, métaux, bouteilles, vaisselle, etc.) |
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D. Huiles de cuisson |
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E. Cendres d'incinération |
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F. Déchets d'exploitation |
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G. Carcasse(s) d'animaux |
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H. Engins de pêche |
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I. Déchets électroniques |
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J. Résidus de cargaison (1) (nocifs pour le milieu marin - HME) |
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K. Résidus de cargaison (2) (non HME) |
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ANNEXE VI de MARPOL- Pollution de l'atmosphère |
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Substances appauvrissant la couche d'ozone et équipements contenant de telles substances (3) |
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Résidus d'épuration des gaz d'échappement |
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(1) Il peut s'agir d'estimations ; indiquer la désignation officielle de transports de marchandises solides.
(2) Il peut s'agir estimations ; indiquer la désignation officielle de transports de marchandises solides.
(3) Substances produites au cours des activités d'entretien normales à bord.
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Autres déchets, non couverts par MARPOL |
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Déchets pêchés passivement |
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Remarques :
1. Ces renseignements sont utilisés à des fins de contrôle par l'Etat du port ainsi qu'à d'autres fins d'inspection.
2. Le présent formulaire doit être rempli, sauf si le navire fait l'objet d'une exemption conformément à l'article L. 5334-8 du code des transports.
Je confirme que :
- les renseignements ci-dessus sont exacts et corrects ; et
- qu'il existe une capacité de stockage spécialisée suffisante à bord pour stocker tous les déchets produits entre le moment de la notification et le moment où est atteint le port suivant où les déchets seront déposés.
Date :
Heure :
Signature :