ANNEXE
MODÈLE DE RAPPORT ANNUEL DÉTAILLANT L'ENSEMBLE DES DÉPENSES LIÉES À DES ACTIVITÉS D'INFLUENCE OU DE REPRÉSENTATION D'INTÉRÊTS
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Entreprise ou entité déclarante |
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Dénomination sociale |
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Objet social |
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Numéro de SIREN (excepté pour les sociétés étrangères) |
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Adresse du siège social |
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Complément 1 de l'adresse du siège social |
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Complément 2 de l'adresse du siège social |
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Code postal |
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Ville |
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Pays |
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Contact principal |
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Nom |
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Prénom |
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Fonction |
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Adresse email professionnelle |
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Téléphone |
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Contact pour les demandes de rectification |
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Nom |
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Prénom |
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Fonction |
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Adresse email professionnelle |
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Téléphone |
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Dépenses de rémunération des personnels employés en totalité ou en partie pour exercer des activités d'influence et de représentation d'intérêts au titre de l'année N - 1 |
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Montant total annuel brut en € |
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Nombre de personnes rémunérées |
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Quotité de travail affectée aux activités d'influence et de représentation d'intérêts (exprimée en équivalent temps plein) |
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Dépenses d'achats de prestations auprès des sociétés de conseil en activités d'influence ou de représentation d'intérêts au titre de l'année N - 1 |
Prestataire 1 |
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Montant total annuel TTC en € des achats de missions ou prestations par entreprise, organisation professionnelle ou association |
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Dénomination sociale de la société prestataire |
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Objet social de la société prestataire |
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Adresse du siège social de la société prestataire |
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Complément 1 de l'adresse |
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Complément 2 de l'adresse |
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Code postal |
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Ville |
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Pays |
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Avantages en nature ou en espèces, sous quelque forme que ce soit, d'une façon directe ou indirecte, dont la valeur dépasse 10 €, au titre de l'année N - 1 |
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Montant annuel TTC en € |
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Avantage 1 |
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Montant TTC en € par bénéficiaire |
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Date où l'avantage a été accordé (format JJ/MM/AAAA) |
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Nature de l'avantage accordé (sélectionnez une entrée dans la liste déroulante) Repas Hébergement Transport Dons Invitation Voyage d'agrément Cadeau Autre |
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Précisez lorsque la nature de l'avantage est " Autre " |
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Catégorie de bénéficiaire (sélectionnez une entrée dans la liste déroulante) Membre de Gouvernement Membre de cabinet ministériel ou collaborateur du Président de la République Collaborateur du président de l'Assemblée nationale ou du président du Sénat Parlementaire Expert, personne physique ou morale, chargé, par convention avec une personne publique, d'une mission de conseil |
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Lorsque le bénéficiaire est une personne physique |
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Nom |
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Prénom |
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Fonction/Profession |
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Adresse professionnelle |
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Complément 1 de l'adresse professionnelle |
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Complément 2 de l'adresse professionnelle |
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Code postal |
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Ville |
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Pays |
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Lorsque le bénéficiaire est une personne morale |
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Dénomination sociale |
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Objet social |
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Adresse du siège social |
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Complément 1 de l'adresse du siège social |
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Complément 2 de l'adresse du siège social |
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Code postal |
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Ville |
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Pays |
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Date de la déclaration (Format JJ/MM/AAAA) |
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