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Article Annexe V AUTONOME VIGUEUR, en vigueur depuis le (Arrêté du 28 mars 2022 relatif à l'homologation nationale par type et à l'homologation à titre individuel des tracteurs agricoles ou forestiers appartenant à une des catégories mentionnées à l'article 8 du décret n° 2005-1236 du 30 septembre 2005)

Article Annexe V AUTONOME VIGUEUR, en vigueur depuis le (Arrêté du 28 mars 2022 relatif à l'homologation nationale par type et à l'homologation à titre individuel des tracteurs agricoles ou forestiers appartenant à une des catégories mentionnées à l'article 8 du décret n° 2005-1236 du 30 septembre 2005)

MODÈLE DE CERTIFICAT DE CONFORMITÉ

(Format maximal : A4 [210 × 297 mm] ou un dépliant de format A4)


Le certificat doit être établi sur papier à en-tête du constructeur, de manière à exclure toute possibilité de falsification. A cette fin, l'impression est effectuée sur du papier protégé soit par des graphiques en couleur, soit par un filigrane correspondant à la marque d'identification du constructeur.


A - TRACTEUR BÉNÉFICIANT D'UNE HOMOLOGATION NATIONALE PAR TYPE



Année
Numéro d'ordre


CERTIFICAT DE CONFORMITÉ D'HOMOLOGATION NATIONALE

AU TITRE DE LA SANTÉ ET DE LA SECURITÉ AU TRAVAIL


Je soussigné :

(nom complet et fonctions)

certifie par la présente que le tracteur :

1.1. Marque(s) déposée(s) par le constructeur :

1.2. Type :

1.2.1. Variante (le cas échéant) :

1.2.2. Version (le cas échéant) :

1.2.3. Appellation commerciale (si disponible) :

1.3. Catégorie du véhicule, sous-catégorie et indice de vitesse :

1.4. Raison sociale et adresse du constructeur :

1.4.2. Nom et adresse du mandataire du constructeur (le cas échéant) :

1.5.1. Emplacement de la ou des plaques réglementaires du constructeur :

1.5.2. Mode de fixation de la ou des plaques réglementaires du constructeur :

1.6.1. Emplacement du numéro d'identification du véhicule sur le châssis :

2. Numéro d'identification du véhicule :

est conforme à tous égards au type décrit dans le dossier déposé en appui de la demande d'homologation nationale.

Numéro d'homologation nationale :

Date de la décision d'homologation nationale :

(lieu)

(date)

(signature) (fonction)


B - TRACTEUR BÉNÉFICIANT D'UNE HOMOLOGATION NATIONALE À TITRE INDIVIDUEL

CERTIFICAT DE CONFORMITÉ D'HOMOLOGATION NATIONALE

AU TITRE DE LA SANTÉ ET DE LA SECURITÉ AU TRAVAIL


Je soussigné :

(nom complet et fonctions)

certifie par la présente que le tracteur :

1. Marque(s) déposée(s) par le constructeur :

2. Appellation commerciale (si disponible) :

3. Catégorie du véhicule, sous-catégorie et indice de vitesse :

4. Raison sociale et adresse du constructeur :

5. Numéro d'identification du véhicule :

A fait l'objet de la délivrance d'une décision d'homologation nationale à titre individuel.

Numéro de la décision d'homologation nationale à titre individuel :

Date de la décision d'homologation nationale à titre individuel :

Nom et adresse de l'organisme ayant délivré la décision :

(lieu)

(date)

(signature) (fonction)