ANNEXE
Formulaire de déclaration des événements indésirables graves associés à des soins
(Les champs* sont obligatoires)
Evènement indésirable grave associé à des soins (EIGS) - Déclaration - Première partie
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Informations sur le déclarant |
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Catégorie déclarant * |
● Etablissement de santé ● Etablissement médico-social ● Professionnel de santé |
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Vous déclarez en qualité de ? * |
● Professionnel de santé médical ● Professionnel de santé paramédical ● Représentant de la structure dans laquelle a été constaté l'événement ● Autre profession |
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Veuillez préciser votre catégorie professionnelle * |
● Aide-soignant ● Chirurgien-dentiste ● Infirmier ● Kinésithérapeute ● Médecin ● Pharmacien ● Sage-femme ● Autre |
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Nom * |
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Prénom * |
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Téléphone* |
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Adresse électronique * |
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Nom de l'établissement, de la structure ou du service * |
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N° FINESS de l'établissement * |
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Informations sur le patient/résident exposé à l'EIGS |
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Quel est le nombre de patients ou de résidents concernés par l'événement ? * |
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Sexe |
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Age (tranche d'âge) |
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En cas de grossesse, veuillez préciser quand est survenu l'EIGS en semaines d'aménorrhée |
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Circonstances de l'EIGS |
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Date de constat de l'événement * |
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Lieu de constat de l'événement * |
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Le lieu de constat est-il différent du lieu de survenue de l'événement ? * |
Oui - Non |
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Région ou département de survenue * |
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Qu'avez-vous constaté ? * |
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Quelles sont les conséquences constatées pour la personne exposée ? * |
● Décès ● Mise en jeu du pronostic vital ● Probable déficit fonctionnel permanent |
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Quel est le diagnostic principal de prise en charge du patient avant la survenue de l'événement ? |
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Quel est l'acte de soin impliqué dans l'événement ? |
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Quelles sont vos premières hypothèses de causes de survenue de cet événement ? |
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Les autres conséquences constatées au moment de la déclaration |
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A votre connaissance, l'événement a-t-il eu également des conséquences pour le personnel ? * |
Oui - Non - Non concerné |
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Si " oui " précisez * |
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A votre connaissance, l'événement a-t-il eu également des conséquences pour la structure ? * |
Oui - Non - Non concerné |
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Si " oui " précisez * |
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A votre connaissance, l'événement a-t-il eu d'autres conséquences ? * |
Oui- Non - Non concerné |
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Si " oui " précisez * |
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Mesures immédiates prises pour le patient/résident |
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Des mesures immédiates ont-elles été prises pour le patient/résident ? * |
Oui - Non |
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Si " oui " veuillez indiquer si les mesures prises concernent * |
● Les soins ● L'organisation ● Les matériels ● Autres mesures |
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Détaillez les mesures prises * |
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Une information sur le dommage associé aux soins a-t-elle été délivrée au patient/résident ? * |
Oui-Non-Ne sais pas |
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Mesures immédiates prises pour les proches |
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Une information sur le dommage associé aux soins a-t-elle été délivrée aux proches ? * |
Oui - Non - Ne sais pas - Sans objet |
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Autres mesures |
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Y-a-t'il déjà eu une réunion entre l'équipe soignante concernée et l'équipe de direction ? * |
Oui - Non - Sans objet |
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Y-a-t'il déjà eu des mesures prises pour le soutien du personnel ? * |
Oui - Non - Sans objet |
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Une information a-t-elle été communiquée ? * |
Oui - Non - Ne sais pas |
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Si oui, à qui ? * |
● à d'autres agences sanitaires ● à d'autres administrations ● à l'autorité de police ● à l'autorité judiciaire |
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Pensez-vous que l'événement soit maîtrisé ? * |
Oui - Non - En cours |
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Organisation pour réaliser l'analyse de l'EIGS |
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Décrivez comment vous allez vous organiser pour réaliser l'analyse approfondie de l'EIGS * |
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Avez-vous, en interne, les ressources et la compétence nécessaires à l'analyse approfondie de l'EIGS ? * |
Oui - Non |
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Souhaitez-vous l'appui d'une expertise externe pour réaliser l'analyse approfondie de l'EIGS ?* |
Oui - Non |
Evénement indésirable grave associé à des soins - Déclaration - Seconde partie
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Quel est le numéro de référence de la première partie de déclaration ? * |
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Informations sur le déclarant |
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Catégorie déclarant * |
● Etablissement de santé ● Etablissement médico-social ● Professionnel de santé |
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Vous déclarez en qualité de ? * |
● Professionnel de santé médical ● Professionnel de santé paramédical ● Représentant de la structure dans laquelle a été constaté l'événement ● Autre profession |
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Veuillez préciser votre catégorie professionnelle * |
● Aide-soignant ● Chirurgien-dentiste ● Infirmier ● Kinésithérapeute ● Médecin ● Pharmacien ● Sage-femme ● Autre |
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Nom * |
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Prénom * |
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Téléphone * |
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Adresse électronique * |
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Nom de l'établissement, de la structure ou du service d'exercice * |
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Lieu de survenue de l'événement |
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Région ou département de survenue * |
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Lieu de survenue de l'événement * |
● Etablissement de santé public ● Etablissement de santé privé à but lucratif ● Etablissement de santé privé à but non lucratif ou d'intérêt collectif (ESPIC) ● Etablissement ou service médico-social pour personnes âgées ● Etablissement ou service médico-social pour adultes handicapés ● Etablissement ou service médico-social pour enfants handicapés ● En ville (cabinet de ville, centre de soins, maison de santé pluridisciplinaire,…) ● Au domicile du patient ● Autre (préciser) |
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Si " autre " , précisez * |
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Préciser l'activité concernée en établissement de santé ou la structure de soins de ville concernée * |
● Médecine ● Chirurgie ● Obstétrique ● Soins médicaux et de réadaptation ● Soins de longue durée ● Psychiatrie ● Cancérologie ● Hospitalisation à domicile ● Plateau technique interventionnel ● Cabinet de ville ● Centre de soins ● Maison de santé pluridisciplinaire ● Autre |
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Si " autre " , précisez * |
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Information sur la prise en charge |
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Quel est le diagnostic de prise en charge avant l'EIGS ? * |
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Avant la survenue de l'EIGS, quelle était la complexité de la situation clinique du patient ? * |
● Très complexe ● Plutôt complexe ● Plutôt non complexe ● Non complexe ● Ne sais pas |
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Quel était le but de l'acte de soins ? * |
● Diagnostic ● Thérapeutique ● Esthétique ● Prévention ● Non concerné |
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La prise en charge était-elle programmée ? * |
Oui - Non - Non concerné |
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Quel était le degré d'urgence de la prise en charge lors de la survenue de l'événement ? * |
● Non urgent ● Urgence relative ● Urgence différée ● Urgence immédiate ● Non concerné |
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Renseignez le code CCAM de l'acte médical utilisé |
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Précisez, le cas échéant, si une technique innovante a été utilisée (pratique, matériel, clinique, informatique,…) * |
Oui - Non -Non concerné |
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Si oui, précisez laquelle * |
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Précisez durant quelles périodes particulières l'événement s'est déroulé * |
● Nuit ● Jour férié ● Week-end ● Heure de changement d'équipe ● Aucune ● Autre |
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Les causes immédiates et les causes profondes (facteurs favorisants) |
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Avez-vous identifié une ou des causes immédiates à l'événement ? * |
Oui - Non |
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Si oui, précisez lesquelles * |
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Aves-vous identifié des facteurs favorisants liés au patient / résident? * |
Oui - Non |
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Si oui, le (s) quel (s) ? * |
● Antécédents ● Etat de santé (pathologies, co-morbidités) ● Traitements ● Personnalité, facteurs sociaux ou familiaux ● Relations conflictuelles ● Autre |
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Explicitez votre choix * |
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Avez-vous identifié des facteurs favorisants liés aux tâches à accomplir ? * |
Oui - Non |
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Si oui, le (s) quel (s) ? * |
● Protocoles (indisponibles, non adaptés ou non utilisés) ● Résultats d'examens complémentaires (non disponibles ou non pertinents) ● Aide à la décision (équipements spécifiques, algorithmes décisionnels, logiciels, recommandations) ● Définition des tâches ● Programmation, planification ● Autre |
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Explicitez votre choix * |
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Avez-vous identifié des facteurs favorisants liés aux professionnels ? * |
Oui - Non |
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Si oui, le (s) quel (s) ? * |
● Qualifications, compétences ● Facteurs de stress physique ou psychologique ● Autres |
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Explicitez votre choix * |
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Avez-vous identifié des facteurs favorisants liés à l'équipe ? * |
Oui - Non - Non applicable |
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Si oui, le (s) quel (s) ? * |
● Communication entre professionnels ● Communication vers le patient et ses proches ● Informations écrites (dossier patient,…) ● Transmission et alertes ● Répartition des tâches ● Encadrement, supervision ● Demande de soutien ou comportements face aux incidents ● Autre |
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Explicitez votre choix * |
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Avez-vous identifié des facteurs favorisants liés à l'environnement de travail ? * |
Oui - Non |
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Si oui, le (s) quel (s) ? * |
● Administration ● Locaux (fonctionnalité, maintenance, hygiène, etc.) ● Déplacements, transfert de patient entre unités ou sites ● Fournitures ou équipements (non disponible, inadapté, défectueux) ● Informatique (disponibilité, fonctionnement, maintenance) ● Effectifs (adaptés en nombre ou en compétences) ● Charge de travail, temps de travail) ● Retards, délais ● Autre |
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Explicitez votre choix * |
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Avez-vous identifié des facteurs favorisants liés à l'organisation et au management ? * |
Oui - Non - Non applicable |
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Si oui, le (s) quel (s) ? * |
● Structure hiérarchique (organigramme, niveaux décisionnels) ● Gestion des ressources humaines, intérim, remplaçant ● Politique de formation continue ● Gestion de la sous-traitance ● Politique d'achat ● Management de la qualité, sécurité, hygiène et environnement ● Ressources financières ● Autre |
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Explicitez votre choix * |
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Avez-vous identifié des facteurs favorisants liés au contexte institutionnel ? * |
Oui - Non - Non applicable |
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Si oui, le (s) quel (s) ? * |
● Politique de santé publique nationale ● Politique de santé publique régionale ● Système de signalement ● Autre |
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Explicitez votre choix * |
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Eléments de sécurité ou barrières |
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Avez-vous identifié des mesures barrières qui ont fonctionné (en limitant la gravité de l'événement) ? * |
Oui - Non - Non applicable |
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Si oui, précisez lesquelles * |
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Avez-vous identifié des mesures barrières qui n'ont pas fonctionné et qui auraient pu empêcher la survenue de l'événement ou limiter ses conséquences ? * |
Oui - Non - Non applicable |
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Si oui, précisez lesquelles * |
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Comment qualifieriez-vous le caractère évitable de cet événement ? * |
● Inévitable ● Probablement inévitable ● Probablement évitable ● Evitable |
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Mesures prises et envisagées (plan d'action) |
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Des actions ont-elles été mises en œuvre ou vont-elles être mises en œuvre ? * |
Oui - Non |
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Si oui, précisez lesquelles et leurs échéances * |
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Un suivi des actions est-il prévu ? * |
Oui - Non |
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Si oui, précisez comment * |
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Des mesures d'accompagnement du patient et/ou de ses proches ont-elles été mises en place ? * |
Oui - Non |
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Commentez votre réponse * |
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Réalisation de l'analyse |
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L'analyse a-t-elle été réalisée collectivement ? * |
Oui - Non |
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Si oui, précisez avec qui * |
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Avec quelle méthode/organisation a été réalisée l'analyse approfondie de l'EIGS ? * |
● RMM ● CREX ● REMED ● ALARM ● Groupe de pairs ● Autre |
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Si autre, précisez * |
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Avez-vous bénéficié de l'appui d'une expertise ? * |
Oui - Non |
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Si oui, laquelle * |
● SRA ● OMEDIT ● CPIAS ● Structure de gestion des risques de mon établissement ● Autre |
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Si autre, précisez * |
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