BON DE COMMANDE TYPE POUR CONSTITUTION/ RENOUVELLEMENT
Dotation A : Médicaments
Service de santé des gens de mer-Direction des affaires maritimes
|
Armement : |
Etablissement Pharmaceutique/ Pharmacien |
|
|
Navire : |
Nom : |
(Tampon humide) |
|
Nom du Capitaine/ Armateur : |
||
|
Adresse : |
Adresse : |
|
|
Numéro ATC |
Dénomination commune internationale |
Nom de la spécialité délivrée |
Forme composition |
Quantité réglementaire |
Quantité demandée |
Quantité délivrée |
Liste |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
|
1. Cardiologie |
|||||||
|
B01AC06 |
Acide acétylsalicylique |
sachet 300 mg |
20 |
||||
|
A03BA01 |
Atropine (13) |
ampoule 0,5 mg/1 ml |
10 |
I |
|||
|
C01CA24 |
Epinéphrine (13) |
ampoule 1 mg/1 ml |
10 |
I |
|||
|
C03CA01 |
Furosémide |
ampoule 20 mg/2 ml |
10 |
II |
|||
|
C01DA02 |
Trinitrine |
flacon pulvérisation 0,15 mg/ dose |
2 |
II |
|||
|
C01DA08 |
Isosorbide dinitrate |
comprimé 20 mg |
60 |
II |
|||
|
C08CA08 |
Nitrendipine |
comprimé 10 mg |
28 |
I |
|||
|
C07AB03 |
Aténolol |
comprimé 50 mg |
28 |
I |
|||
|
B01AC24 |
Ticagrelor |
comprimé 90 mg |
60 |
I |
|||
|
C01BD01 |
Amiodarone |
comprimé 200 mg |
30 |
I |
|||
|
C01BD01 |
Amiodarone (14) |
ampoule 150 mg/3 ml |
3 |
I (g) |
|||
|
C02CA06 |
Enoxaparine sodique |
seringue préremplie 10 000 UI antiXa/1 ml |
10 |
I |
|||
|
2. Gastro-Entérologie |
|||||||
|
A02AD01 |
Hydroxydes d'aluminium et de magnésium |
sachet suspension 460 mg, 400 mg |
120 |
||||
|
A07BC05 |
Diosmectite |
sachet 3 g |
60 |
||||
|
A06AD15 |
Macrogol 4000 |
sachet 4 g |
40 |
||||
|
C05AX04 |
Carraghénates, Dioxyde titane, Oxyde de zinc |
suppositoire |
24 |
||||
|
C05AX04 |
Carraghénates, Dioxyde titane, Oxyde de zinc, Lidocaîne 2 % |
tube crème 20 g |
2 |
||||
|
A06AG20 |
Lavement hydrogénophosphates |
flacon 130 ml unidose |
4 |
||||
|
A04AD05 |
Métopimazine |
lyophilisat oral 7,5 mg |
16 |
II |
|||
|
A07XA04 |
Racécadotril |
gélule 100 mg |
60 |
II |
|||
|
A02BC01 |
Oméprazole |
comprimé 20 mg |
28 |
II |
|||
|
A02BB01 |
Ondansetron |
ampoule 4 mg/2 ml |
4 |
I |
|||
|
3. Antalgiques-Antipyrétiques-Antispasmodiques-Anti-inflammatoires |
|||||||
|
N02BE01 |
Paracétamol |
lyophilisat oral 500 mg |
32 |
||||
|
N02BE01 |
Paracétamol |
gélule 500 mg |
100 |
||||
|
A03AX12 |
Phloroglucinol |
lyophilisat oral 80 mg |
30 |
||||
|
M04AC01 |
Colchicine |
comprimé 1 mg |
40 |
I |
|||
|
M01AE03 |
Kétoprofène |
comprimé 100 mg LP |
60 |
II |
|||
|
M01AE03 |
Kétoprofène |
ampoule 100 mg/2 ml |
2 |
II |
|||
|
N02AX02 |
Tramadol |
comprimé orodispersible 50 mg |
60 |
I |
|||
|
N02AA01 |
Morphine chlorhydrate |
ampoule 10 mg/1 ml |
10 |
Stupéfiant |
|||
|
V03AB15 |
Naloxone |
ampoule 0,4 mg/1 ml |
10 |
I |
|||
|
4. Psychiatrie Neurologie |
|||||||
|
R06AA02 |
Dimenhydrinate |
comprimé 50 mg |
30 |
||||
|
N05BB01 |
Hydroxyzine |
comprimé 25 mg |
30 |
I |
|||
|
N05CF01 |
Zopiclone |
comprimé 7,5 mg |
42 |
I |
|||
|
N06AB10 |
Escitalopram |
comprimé 5 mg |
28 |
I |
|||
|
N05BA01 |
Diazépam |
comprimé 5 mg |
40 |
I |
|||
|
N05BA01 |
Diazépam |
ampoule 10 mg/2 ml |
6 |
I |
|||
|
N05AH01 |
Loxapine (14) |
ampoule 50 mg/2 ml |
10 |
I |
|||
|
5. Allergologie |
|||||||
|
R06AX27 |
Desloratadine |
comprimé 5 mg |
14 |
II |
|||
|
H02AB06 |
Prednisolone |
lyophilisat 20 mg |
40 |
I |
|||
|
H02AB04 |
Méthylprednisolone |
ampoule 40 mg/ 2ml |
5 |
I |
|||
|
6. Pneumologie |
|||||||
|
R05CB01 |
Acétylcystéine |
sachet 200 mg |
20 |
||||
|
R03AC02 |
Salbutamol |
flacon pressurisé 100 µg/ dose- 200 doses |
2 |
I |
|||
|
R03AC03 |
Terbutaline |
solution inhalation unidose 5 mg/2 ml |
20 |
I |
|||
|
R03AC03 |
Terbutaline |
ampoule 0,5 mg/1 ml |
8 |
I |
|||
|
R03BB01 |
Ipratropium bromure |
solution inhalation unidose 0,5 mg/2 ml |
20 |
I |
|||
|
7. Maladies infectieuses |
|||||||
|
J01CA04 |
Amoxicilline |
gélule 500 mg |
48 |
I |
|||
|
J01CR02 |
Amoxicilline- Acide Clavulanique |
comprimé 500 mg, 62,5 mg |
96 |
I |
|||
|
J01FA10 |
Azithromycine |
comprimé 250 mg |
12 |
I |
|||
|
J01DA13 |
Ceftriaxone |
ampoule 1 g/3,5 ml |
6 |
I |
|||
|
J01GB03 |
Gentamicine |
ampoule 160 mg/2 ml |
4 |
I |
|||
|
J01MA12 |
Levofloxacine |
comprimé 500 mg |
20 |
I |
|||
|
J01XD01 |
Métronidazole |
comprimé 250 mg |
20 |
I |
|||
|
J05AB11 |
Valaciclovir |
comprimé 500 mg |
42 |
I |
|||
|
P02CA03 |
Albendazole |
comprimé 400 mg |
4 |
I |
|||
|
P02CF01 |
Ivermectine |
comprimé 3 mg |
24 |
II |
|||
|
J05AH02 |
Oseltamivir |
gélule 75 mg |
60 |
I |
|||
|
J07CA01 |
Vaccin Diphtérie, Tétanos, Poliomyélite (inactivé adsorbé) |
seringue préremplie 0,5 ml |
2 |
||||
|
8. Gynécologie |
|||||||
|
G01AF05 |
Econazole |
ovule 150 mg LP |
2 |
||||
|
A02BB01 |
Misoprostol |
comprimé 200 µg |
8 |
I |
|||
|
B02AA02 |
Acide Tranexamique |
ampoule buvable 1 g/10 ml |
10 |
I |
|||
|
9. Réanimation |
|||||||
|
Soluté de réhydratation orale |
sachet 7 g |
40 |
|||||
|
B05XA03 |
Chlorure de sodium |
solution pour perfusion 0,9 % 500 ml |
12 |
||||
|
B05XA02 |
Bicarbonate de Sodium |
solution pour perfusion 1,4 % 500 ml |
1 |
||||
|
B05BA03 |
Glucose |
Solution pour perfusion 5 % 500 ml |
3 |
||||
|
B05BA03 |
Glucose hypertonique |
ampoule 30 % 10 ml |
4 |
||||
|
A12BA01 |
Chlorure de Potassium |
comprimé 600 mg |
30 |
||||
|
V07AB |
Eau pour préparation injectable |
ampoule 20 ml |
10 |
||||
|
10. Dermatologie |
|||||||
|
D08AC02 |
Chlorhexidine |
solution aqueuse 0,2 % unidose 5ml |
48 |
||||
|
D08AC02 |
Chlorhexidine |
solution alcoolisée 0,5 % flacon 125 ml |
2 |
||||
|
D08AC52 |
Hexamidine-Chlorhexidine-Chlorocrésol |
solution moussante |
2 |
||||
|
D02AC |
Vaseline stérilisée |
pommade 20 g |
10 |
||||
|
D06BA01 |
Sulfadiazine argentique |
crème 50 g |
4 |
||||
|
D01AC03 |
Econazole |
crème-tube 30 g |
3 |
||||
|
- |
Ecran solaire |
crème IP ≥ 30-tube |
4 |
||||
|
P03AC03 |
d-Phénothrine |
shampooing flacon 150 ml |
2 |
||||
|
P03AX01 |
Benzoate de benzyle (scabicide) |
émulsion 10 %-flacon 125 ml |
4 |
||||
|
D06AX09 |
Mupirocine |
pommade 2 % tube 15 g |
3 |
I |
|||
|
D07AC01 |
Bétaméthasone |
crème 0,1 % tube 15 g |
2 |
I |
|||
|
11. Ophtalmologie |
|||||||
|
S01AX07 |
Acide Borique-Borate de Sodium |
collyre 18 mg, 12 mg/ ml-unidose 10 ml |
2 |
||||
|
S01AX08 |
Hexamidine |
collyre 0,1 %-flacon 0,6 ml |
20 |
||||
|
S01CA01 |
Dexaméthasone-Oxytetracycline |
pommade ophtalmique 0,267 mg-1,335 mg-unidose |
24 |
I |
|||
|
S01AA16 |
Rifamycine |
pommade ophtalmique 1 000 000 UI/100 g- tube 5 g |
2 |
I |
|||
|
S01AE03 |
Ciprofloxacine |
collyre 0.3 % flacon-5 ml- |
2 |
I |
|||
|
S01BC01 |
Indométacine |
Collyre 0.1 %-unidose--0.35 ml |
20 |
I |
|||
|
S01AD03 |
Aciclovir |
pommade 3 %- tube 4,5 g |
1 |
I |
|||
|
S01FA01 |
Atropine |
collyre 0,5 %-flacon 10 ml |
1 |
I |
|||
|
S01EB01 |
Isopto-pilocarpine |
collyre 2 %-flacon-10 ml |
1 |
||||
|
S01HA02 |
Oxybuprocaine chlorhydrate |
collyre 1,6 mg/0,4 ml-unidose |
20 |
I |
|||
|
S01JA01 |
Fluoresceïne |
Collyre 0,5 %-unidose 0,4 ml |
5 |
||||
|
S01EC01 |
Acétazolamide |
comprimé 250 mg |
24 |
I |
|||
|
12. Oto-Rhino-Laringologie et Stomatologie |
|||||||
|
Sérum physiologique |
NaCl 0.9 %- unidose 5 ml |
20 |
|||||
|
S02DC |
Xylène |
solution auriculaire 500 mg/10 ml |
1 |
||||
|
S02DA01 |
Phénazone-Lidocaïne |
solution auriculaire 16 g/15 ml |
1 |
||||
|
S02AA16 |
Ofloxacine |
solution auriculaire 1,5 mg-unidose 0,5 ml |
20 |
I |
|||
|
A01AB03 |
Chlorhexidine-Chlorobutanol |
solution-0,5 ml, 0,5 g- flacon 100 ml |
12 |
||||
|
A01AD11 |
Amyléine Chlorhydrate-Lévomenthol |
solution gingivale- 0,80 g, 0,80 mg-flacon, 4 ml |
2 |
||||
|
13. Anesthésiques locaux |
|||||||
|
N01BB02 |
Lidocaïne |
solution injectable 1 %-flacon 20 ml |
5 |
II |
|||
|
N01BB20 |
Lidocaïne-Prilocaïne |
patch-pansement adhésif cutané 5 % |
2 |
II |
|||
|
14. Prévention et traitement du paludisme : ces médicaments ne sont à emporter que si le navire navigue en zone à risque de paludisme. |
|||||||
|
Test de Détection Rapide de Plasmodium dans le sang par immuno-chromatograpie HRP2 et Pan-LDH |
Type : -Core Malaria ® -Now ® ICT Malaria -Palutop + 4 ® |
1 kit 25 tests |
|||||
|
P01BF05 |
Pipéraquine-Arténimol |
comprimé 320 mg, 40 mg |
12 |
I |
|||
|
P01BC01 |
Quinine |
ampoule 250 mg/2 ml |
12 |
I |
|||
|
P01BB51 |
Atovaquone-Proguanil (Prophylaxie anti-paludéenne) |
comprimé 250 mg, 100 mg |
12 |
I |
|||
|
15. Accidents d'exposition au sang : Recommandé après évaluation du risque |
|||||||
|
J05AR01 |
Lamivudine-Zidovudine |
comprimé 150mg, 300mg |
6 |
I |
|||
|
J05AR10 |
Lopinavir-Ritonavir |
comprimé 200mg, 50mg |
12 |
I |
|||
|
(13) (14) Voir ANNEXE 217-3. A. 7 Table des notes de bas de page |
|||||||
|
Commande établie par le capitaine ou le responsable des soins à bord |
Procuration |
|
|
Nom : |
Le Capitaine/ Armement : |
|
|
Fonction : |
Signature |
|
|
Signature |
donne procuration à : M./ Mme. |
|
|
(nom-prénom) |
Signature |
|
Dotation médicale B
Bon de commande pour constitution/ Renouvellement
Service de santé des gens de mer-Direction des affaires maritimes
|
Armement : |
Etablissement Pharmaceutique/ Pharmacien |
|
|
Navire : |
Nom : |
(Tampon humide) |
|
Nom du Capitaine/ Armateur : |
||
|
Adresse : |
Adresse : |
|
|
Numéro ATC |
Dénomination commune internationale |
Nom de la spécialité délivrée |
Forme composition |
Quantité réglementaire |
Quantité demandée |
Quantité délivrée |
Liste |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
|
1. Cardiologie |
|||||||
|
B01AC06 |
Acide acétylsalicylique |
sachet 300 mg |
20 |
||||
|
A03BA01 |
Atropine (13) |
ampoule 0,5 mg/1 ml |
10 |
I |
|||
|
C01CA24 |
Epinéphrine (13) |
ampoule de 1 mg/1 ml |
10 |
I |
|||
|
C03CA01 |
Furosémide |
ampoule 20 mg/2 ml |
4 |
II |
|||
|
C01DA02 |
Trinitrine |
flacon pulvérisation 0,15 mg/ dose |
1 |
II |
|||
|
C01DA08 |
Isosorbide dinitrate |
comprimé 20 mg |
60 |
II |
|||
|
C08CA08 |
Nitrendipine |
comprimé 10 mg |
28 |
I |
|||
|
C02CA06 |
Enoxaparine sodique |
seringue préremplie 8 000 UI antiXa/1 ml |
4 |
I |
|||
|
2. Gastro-Entérologie |
|||||||
|
A02AD01 |
Hydroxydes d'aluminium et de magnésium |
sachet suspension 460 mg/400 mg |
40 |
||||
|
A07BC05 |
Diosmectite |
sachet 3 g |
60 |
||||
|
A06AD15 |
Macrogol 4000 |
sachet 4 g |
20 |
||||
|
C05AX04 |
Carraghénates, Dioxyde titane, Oxyde de zinc |
suppositoire |
12 |
||||
|
C05AX04 |
Carraghénates, Dioxyde titane, Oxyde de zinc, Lidocaîne 2 % |
crème-tube 20 g |
1 |
||||
|
A06AG20 |
Lavement hydrogénophosphates |
flacon 130 ml unidose |
1 |
||||
|
A04AD05 |
Métopimazine |
lyophilisat oral 7,5 mg |
16 |
II |
|||
|
A07XA04 |
Racécadotril |
gélule 100 mg |
40 |
II |
|||
|
A02BC01 |
Oméprazole |
comprimé 20 mg |
7 |
II |
|||
|
3. Antalgiques-Antipyrétiques-Antispasmodiques-Anti-inflammatoires |
|||||||
|
N02BE01 |
Paracétamol |
lyophilisat oral 500 mg |
16 |
||||
|
N02BE01 |
Paracétamol |
gélule 500 mg |
100 |
||||
|
A03AX12 |
Phloroglucinol |
lyophilisat oral 80 mg |
20 |
||||
|
M01AE03 |
Kétoprofène |
comprimé 100 mg LP |
20 |
II |
|||
|
M01AE03 |
Kétoprofène |
ampoule 100 mg/2 ml |
1 |
II |
|||
|
N02AX02 |
Tramadol |
comprimé orodispersible 50 mg |
30 |
I |
|||
|
N02AA01 |
Morphine chlorhydrate |
ampoule 10 mg/1 ml |
10 |
Stupéfiant |
|||
|
V03AB15 |
Naloxone |
ampoule 0,4 mg/1 ml |
10 |
I |
|||
|
4. Psychiatrie Neurologie |
|||||||
|
R06AA02 |
Dimenhydrinate |
comprimé 50mg |
30 |
||||
|
N05BB01 |
Hydroxyzine |
comprimé 25 mg |
30 |
I |
|||
|
N05BA01 |
Diazépam |
ampoule 10 mg/2 ml |
6 |
I |
|||
|
N05AH01 |
Loxapine (14) |
ampoule 50 mg/2 ml |
5 |
I |
|||
|
5. Allergologie |
|||||||
|
R06AX27 |
Desloratadine |
comprimé 5 mg |
14 |
II |
|||
|
H02AB06 |
Prednisolone |
lyophilisat 20 mg |
20 |
I |
|||
|
6. Pneumologie |
|||||||
|
R05CB01 |
Acétylcystéine |
sachet 200 mg |
20 |
||||
|
R03AC02 |
Salbutamol |
flacon pressurisé 200 doses 100 µg/ bouffée |
1 |
I |
|||
|
R03AC03 |
Terbutaline |
solution inhalation unidose 5 mg/2 ml |
20 |
I |
|||
|
R03AC03 |
Terbutaline |
ampoule 0,5 mg/1 ml |
8 |
I |
|||
|
R03BB01 |
Ipratropium bromure |
solution inhalation unidose 0,5 mg/2 ml |
20 |
I |
|||
|
7. Maladies infectieuses |
|||||||
|
J01CA04 |
Amoxicilline |
gélule 500 mg |
36 |
I |
|||
|
J01CR02 |
Amoxicilline- Acide Clavulanique |
comprimé 500 mg, 62,5 mg |
48 |
I |
|||
|
J01FA10 |
Azithromycine |
comprimé 250 mg |
12 |
I |
|||
|
J01MA12 |
Levofloxacine |
comprimé 500 mg |
10 |
I |
|||
|
J01XD01 |
Métronidazole |
comprimé 250 mg |
20 |
I |
|||
|
P02CF01 |
Ivermectine |
comprimé 3 mg |
24 |
II |
|||
|
J05AB11 |
Valaciclovir |
comprimé 500 mg |
42 |
I |
|||
|
8. Gynécologie |
|||||||
|
G01AF05 |
Econazole |
ovule 150 mg LP |
2 |
||||
|
A02BB01 |
Misoprostol |
comprimé 200 µg |
8 |
I |
|||
|
B02AA02 |
Acide Tranexamique |
ampoule buvable 1 g/10 ml |
10 |
I |
|||
|
9. Réanimation |
|||||||
|
Soluté de réhydratation orale |
sachet 7 g |
20 |
|||||
|
V07AB |
Eau pour préparation injectable |
ampoule 20 ml |
10 |
||||
|
10. Dermatologie |
|||||||
|
D08AC02 |
Chlorhexidine |
solution aqueuse 0,2 % unidose 5ml |
32 |
||||
|
D08AC02 |
Chlorhexidine |
solution alcoolisée 0,5 % flacon 125 ml |
2 |
||||
|
D08AC52 |
Hexamidine-Chlorhexidine-Chlorocrésol |
solution moussante 10 mg, 0,5 mg, 300 mg/100 ml-flacon 250 mg |
1 |
||||
|
D02AC |
Vaseline stérilisée |
pommade-tube 20 g |
1 |
||||
|
D06BA01 |
Sulfadiazine argentique |
crème-tube50 g |
1 |
||||
|
D01AC03 |
Econazole |
crème-tube 30 g |
1 |
||||
|
D06AX09 |
Mupirocine |
crème 2 % tube 15 g |
1 |
I |
|||
|
D07AC01 |
Bétaméthasone |
crème 0,1 % tube 15 g |
1 |
I |
|||
|
11. Ophtalmologie |
|||||||
|
S01AX07 |
Acide Borique-Borate de Sodium |
collyre-18 mg, 12 mg/ ml-unidose 10 ml |
2 |
||||
|
S01AX08 |
Hexamidine |
collyre 0,1 %-flacon 0,6 ml |
10 |
||||
|
S01CA01 |
Dexaméthasone-Oxytetracycline |
pommade ophtalmique-0,267 mg-1,335 mg, unidose |
12 |
I |
|||
|
S01AA16 |
Rifamycine |
pommade ophtalmique 1 000 000 UI/100 g- tube de 5 g |
1 |
I |
|||
|
S01EB01 |
Isopto-pilocarpine |
collyre 2 %-flacon-10 ml |
1 |
||||
|
S01HA02 |
Oxybuprocaine chlorhydrate |
collyre unidose- 1,6 mg/0,4 ml |
20 |
I |
|||
|
S01JA01 |
Fluoresceïne |
Collyre 0,5 %-unidose 0,4 ml |
5 |
||||
|
S01EC01 |
Acétazolamide |
comprimé 250 mg |
24 |
I |
|||
|
12. Oto-Rhino-Laringologie et Stomatologie |
|||||||
|
Sérum physiologique |
NaCl 0.9 % unidose 5 ml |
20 |
|||||
|
S02DA01 |
Phénazone-Lidocaïne |
solution auriculaire 16 g/15 ml |
1 |
||||
|
S02AA16 |
Ofloxacine |
solution auriculaire 1,5 mg-unidose 0,5 ml |
20 |
I |
|||
|
A01AB03 |
Chlorhexidine-Chlorobutanol |
solution-0,5 ml, 0,5 g- flacon 100 ml |
2 |
||||
|
A01AD11 |
Amyléine Chlorhydrate-Lévomenthol |
solution gingivale- 0,80 g, 0,80 mg-flacon 4 ml |
1 |
||||
|
13. Anesthésiques locaux |
|||||||
|
N01BB02 |
Lidocaïne |
solution injectable 1 %-20 ml |
1 |
II |
|||
|
N01BB20 |
Lidocaïne Prilocaïne |
patch-pansement adhésif cutané 5 % |
2 |
II |
|||
|
14. Prévention et traitement du paludisme : ces médicaments ne sont à emporter que si le navire navigue en zone à risque de paludisme. |
|||||||
|
Test de Détection Rapide de Plasmodium dans le sang par immuno-chromatograpie HRP2 et Pan-LDH |
Type : -Core Malaria ® -Now ® ICT Malaria -Palutop + 4 ® |
1 kit 25 tests |
|||||
|
P01BF05 |
Pipéraquine-Arténimol |
comprimé 320 mg, 40 mg |
12 |
I |
|||
|
P01BC01 |
Quinine |
ampoule 250 mg/2 ml |
12 |
I |
|||
|
P01BB51 |
Atovaquone-Proguanil |
comprimé 250 mg, 100 mg |
12 |
I |
|||
|
Commande établie par le capitaine ou le responsable des soins à bord |
Procuration |
|
|
Nom : |
Le Capitaine/ Armement : |
|
|
Fonction : |
Signature |
|
|
Signature |
donne procuration à : M./ Mme. |
|
|
(nom-prénom) |
Signature |
|
Dotation médicale B restreinte
Pour les navires en deuxième catégorie de navigation et ne s'éloignant pas à plus de 60 milles marins des côtes
Bon de commande pour constitution/ Renouvellement
Service de santé des gens de mer-Direction des affaires maritimes
|
Armement : |
Etablissement Pharmaceutique/ Pharmacien |
|
|
Navire : |
Nom : |
(Tampon humide) |
|
Nom du Capitaine/ Armateur : |
||
|
Adresse : |
Adresse : |
|
|
Numéro ATC |
Dénomination commune internationale |
Nom de la spécialité délivrée |
Forme composition |
Quantité réglementaire |
Quantité demandée |
Quantité délivrée |
Liste |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
|
1. Cardiologie |
|||||||
|
B01AC06 |
Acide acétylsalicylique |
sachet 300 mg |
20 |
||||
|
A03BA01 |
Atropine (13) |
ampoule 0,5 mg/1 ml |
10 |
I |
|||
|
C01CA24 |
Epinéphrine (13) |
ampoule de 1 mg/1 ml |
10 |
I |
|||
|
C03CA01 |
Furosémide |
ampoule 20 mg/2 ml |
4 |
II |
|||
|
C01DA02 |
Trinitrine |
flacon pulvérisation 0,15 mg/ dose |
1 |
II |
|||
|
C01DA08 |
Isosorbide dinitrate |
comprimé 20 mg |
60 |
II |
|||
|
C08CA08 |
Nitrendipine |
comprimé 10 mg |
28 |
I |
|||
|
2. Gastro-Entérologie |
|||||||
|
A02AD01 |
Hydroxydes d'aluminium et de magnésium |
sachet suspension 460 mg/400 mg |
20 |
||||
|
A07BC05 |
Diosmectite |
sachet 3 g |
60 |
||||
|
C05AX04 |
Carraghénates-Dioxyde titane-Oxyde de zinc-Lidocaîne 2 % |
tube crème 20 g |
1 |
||||
|
A04AD05 |
Métopimazine |
lyophilisat oral 7,5 mg |
8 |
II |
|||
|
A07XA04 |
Racécadotril |
gélule 100 mg |
20 |
II |
|||
|
A02BC01 |
Oméprazole |
comprimé 20 mg |
7 |
II |
|||
|
3. Antalgiques-Antipyrétiques-Antispasmodiques-Anti-inflammatoires |
|||||||
|
N02BE01 |
Paracétamol |
lyophilisat oral 500 mg |
16 |
||||
|
N02BE01 |
Paracétamol |
gélule 500 mg |
16 |
||||
|
A03AX12 |
Phloroglucinol |
lyophilisat oral 80 mg |
10 |
||||
|
M01AE03 |
Kétoprofène |
comprimé 100 mg LP |
20 |
II |
|||
|
N02AX02 |
Tramadol |
comprimé orodispersible 50 mg |
30 |
I |
|||
|
N02AA01 |
Morphine chlorhydrate |
ampoule 10 mg/1 ml |
2 |
Stupéfiant |
|||
|
V03AB15 |
Naloxone |
ampoule 0,4 mg/1 ml |
2 |
I |
|||
|
4. Psychiatrie Neurologie |
|||||||
|
R06AA02 |
Dimenhydrinate |
comprimé 50mg |
15 |
||||
|
N05BB01 |
Hydroxyzine |
comprimé 25 mg |
30 |
I |
|||
|
N05BA01 |
Diazépam |
ampoule 10 mg/2 ml |
6 |
I |
|||
|
N05AH01 |
Loxapine |
ampoule 50 mg/2 ml |
5 |
I |
|||
|
5. Allergologie |
|||||||
|
R06AX27 |
Desloratadine |
comprimé 5 mg |
14 |
II |
|||
|
H02AB06 |
Prednisolone |
lyophilisat 20 mg |
20 |
I |
|||
|
6. Pneumologie |
|||||||
|
R03AC02 |
Salbutamol |
flacon pressurisé 200 doses 100 µg/ bouffée |
1 |
I |
|||
|
R03AC03 |
Terbutaline |
solution inhalation unidose 5 mg/2 ml |
20 |
I |
|||
|
R03BB01 |
Ipratropium bromure |
solution inhalation unidose 0,5 mg/2 ml |
20 |
I |
|||
|
7. Maladies infectieuses |
|||||||
|
J01CA04 |
Amoxicilline |
gélule 500 mg |
24 |
I |
|||
|
J01CR02 |
Amoxicilline- Acide Clavulanique |
comprimé 500 mg, 62,5 mg |
24 |
I |
|||
|
J01FA10 |
Azithromycine |
comprimé 250 mg |
12 |
I |
|||
|
J01MA12 |
Levofloxacine |
comprimé 500 mg |
10 |
I |
|||
|
8. Réanimation |
|||||||
|
Soluté de réhydratation orale |
sachet 7 g |
10 |
|||||
|
V07AB |
Eau pour préparation injectable |
ampoule 20 ml |
10 |
||||
|
9. Dermatologie |
|||||||
|
D08AC02 |
Chlorhexidine |
solution aqueuse 0,2 % unidose 5ml |
32 |
||||
|
D08AC52 |
Hexamidine-Chlorhexidine-Chlorocrésol |
solution moussante 10 mg, 0,5 mg, 300 mg/100 ml-flacon 250 mg |
1 |
||||
|
D02AC |
Vaseline stérilisée |
pommade-tube 20 g |
1 |
||||
|
10. Ophtalmologie |
|||||||
|
S01AX07 |
Acide Borique-Borate de Sodium |
collyre-18 mg, 12 mg/ ml-unidose 10 ml |
2 |
||||
|
S01AA16 |
Rifamycine |
pommade ophtalmique 1 000 000 UI : 100 g- tube 5 g |
1 |
I |
|||
|
S01HA02 |
Oxybuprocaine chlorhydrate |
collyre- 1,6 mg/0,4 ml-unidose |
20 |
I |
|||
|
S01JA01 |
Fluoresceïne |
Collyre 0,5 %-unidose 0,4 ml |
5 |
||||
|
11. Oto-Rhino-Laringologie et Stomatologie |
|||||||
|
Sérum physiologique |
NaCl 0.9 %- unidose 5 ml |
20 |
|||||
|
A01AB03 |
Chlorhexidine-Chlorobutanol |
solution-0,5 ml/0,5 g- flacon 100 ml |
1 |
||||
|
12. Anesthésiques locaux |
|||||||
|
N01BB02 |
Lidocaïne |
solution injectable 1 %-flacon 20 ml |
1 |
II |
|||
|
N01BB20 |
Lidocaïne-Prilocaïne |
patch-pansement adhésif cutané 5 % |
2 |
II |
|||
|
Commande établie par le capitaine ou le responsable des soins à bord |
Procuration |
|
|
Nom : |
Le Capitaine/ Armement : |
|
|
Fonction : |
Signature |
|
|
Signature |
donne procuration à : M./ Mme. |
|
|
(nom-prénom) |
Signature |
|
Dotation médicale C
Bon de commande pour constitution/ Renouvellement
Service de santé des gens de mer-Direction des affaires maritimes
|
Armement : |
Etablissement Pharmaceutique/ Pharmacien |
|
|
Navire : |
Nom : |
(Tampon humide) |
|
Nom du Capitaine/ Armateur : |
||
|
Adresse : |
Adresse : |
|
|
Numéro ATC |
Dénomination commune internationale |
Nom de la spécialité délivrée |
Forme composition |
Quantité réglementaire |
Quantité demandée |
Quantité délivrée |
Liste |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
|
1. Cardiologie |
|||||||
|
B01AC06 |
Acide acétylsalicylique |
sachet 300 mg |
20 |
||||
|
C01DA02 |
Trinitrine |
flacon pulvérisation- 0,15 mg/ dose |
1 |
II |
|||
|
C01CA24 |
Epinéphrine |
parentérale |
Seringue pré-remplie auto-injectable 0,3 mg/0,3 ml |
2 |
I |
||
|
2. Gastro-Entérologie |
|||||||
|
A02AD01 |
Hydroxydes d'aluminium et de magnésium |
sachet suspension 460 mg, 400 mg |
20 |
||||
|
A07BC05 |
Diosmectite |
sachet 3 g |
30 |
||||
|
C05AX04 |
Carraghénates-Dioxyde titane-Oxyde de zinc-Lidocaîne 2 % |
tube crème 20 g |
1 |
||||
|
A04AD05 |
Métopimazine |
lyophilisat oral 7,5 mg |
8 |
II |
|||
|
A07XA04 |
Racécadotril |
gélule 100 mg |
20 |
II |
|||
|
3. Antalgiques-Antipyrétiques-Antispasmodiques-Anti-inflammatoires |
|||||||
|
N02BE01 |
Paracétamol |
lyophilisat oral 500 mg |
32 |
||||
|
A03AX12 |
Phloroglucinol |
lyophilisat oral 80 mg |
10 |
||||
|
M01AE03 |
Kétoprofène |
comprimé 100 mg LP |
20 |
II |
|||
|
N02AX02 |
Tramadol |
comprimé orodispersible 50 mg |
10 |
I |
|||
|
4. Psychiatrie-Neurologie |
|||||||
|
R06AA02 |
Dimenhydrinate |
comprimé 50 mg |
15 |
||||
|
N06BA01 |
Diazepam |
comprimé 5 mg |
40 |
I |
|||
|
5. Allergologie |
|||||||
|
R06AX27 |
Desloratadine |
comprimé 5 mg |
14 |
II |
|||
|
H02AB06 |
Prednisolone |
lyophilisat 20 mg |
20 |
I |
|||
|
6. Pneumologie |
|||||||
|
R03AC02 |
Salbutamol |
flacon pressurisé 200 doses 100 µg/ bouffée |
1 |
I |
|||
|
7. Maladies infectieuses |
|||||||
|
J01CR02 |
Amoxicilline- Acide Clavulanique |
comprimé 500 mg/62,5 mg |
16 |
I |
|||
|
J01FA10 |
Azithromycine |
comprimé 250 mg |
12 |
I |
|||
|
8. Dermatologie |
|||||||
|
D08AC02 |
Chlorhexidine |
solution aqueuse 0,2 % unidose 5ml |
16 |
||||
|
D08AC52 |
Hexamidine-Chlorhexidine-Chlorocrésol |
solution moussante 10 mg, 0,5 mg, 300 mg/100 ml-flacon 250 mg |
1 |
||||
|
D02AC |
Vaseline stérilisée |
pommade-tube 20 g |
1 |
||||
|
9. Ophtalmologie |
|||||||
|
S01AX07 |
Acide Borique-Borate de Sodium |
collyre-18 mg, 12 mg/ ml-unidose 10 ml |
16 |
||||
|
S01AA16 |
Rifamycine |
pommade ophtalmique 1 000 000 UI/100 g- tube de 5 g |
1 |
I |
|||
|
10. Oto-Rhino-Laringologie et Stomatologie |
|||||||
|
Sérum physiologique |
NaCl 0.9 %- unidose 5 ml |
20 |
|||||
|
A01AB03 |
Chlorhexidine-Chlorobutanol |
solution-0,5 ml, 0,5 g-flacon 100 ml |
1 |
||||
|
Commande établie par le capitaine ou le responsable des soins à bord |
Procuration |
|
|
Nom : |
Le Capitaine/ Armement : |
|
|
Fonction : |
Signature |
|
|
Signature |
donne procuration à : M./ Mme. |
|
|
(nom-prénom) |
Signature |
|
Dotation médicale C restreinte
Pour les navires ne s'éloignant pas à plus de 20 milles marins des côtes et restant moins de 24 heures à la mer
Bon de commande pour constitution/ Renouvellement
Service de santé des gens de mer-Direction des affaires maritimes
|
Armement : |
Etablissement Pharmaceutique/ Pharmacien |
|
|
Navire : |
Nom : |
(Tampon humide) |
|
Nom du Capitaine/ Armateur : |
||
|
Adresse : |
Adresse : |
|
|
Numéro ATC |
Dénomination commune internationale |
Nom de la spécialité délivrée |
Forme composition |
Quantité réglementaire |
Quantité demandée |
Quantité délivrée |
Liste |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
|
1. Cardiologie |
|||||||
|
B01AC06 |
Acide acétylsalicylique |
sachet 300 mg |
20 |
||||
|
C01DA02 |
Trinitrine |
flacon pulvérisation- 0,15 mg/ dose |
1 |
II |
|||
|
2. Gastro-Entérologie |
|||||||
|
A07DA03 |
Lopéramide |
lyophilisat oral 2 mg |
16 |
||||
|
3. Antalgiques-Antipyrétiques-Antispasmodiques-Anti-inflammatoires |
|||||||
|
N02BE01 |
Paracétamol |
lyophilisat oral 500 mg |
16 |
||||
|
N02AX02 |
Tramadol |
comprimé orodispersible 50 mg |
10 |
I |
|||
|
4. Dermatologie |
|||||||
|
D08AC02 |
Chlorhexidine |
solution aqueuse 0,2 % unidose 5ml |
16 |
||||
|
D02AC |
Vaseline stérilisée |
pommade-tube 20 g |
1 |
||||
|
5. Ophtalmologie |
|||||||
|
S01AX07 |
Acide Borique-Borate de Sodium |
collyre-18 mg, 12 mg/ ml-unidose 10 ml |
16 |
||||
|
Commande établie par le capitaine ou le responsable des soins à bord |
Procuration |
|
|
Nom : |
Le Capitaine/ Armement : |
|
|
Fonction : |
Signature |
|
|
Signature |
donne procuration à : M./ Mme. |
|
|
(nom-prénom) |
Signature |
|