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A modifié les dispositions suivantes :

- Arrêté du 23 novembre 1987
\n Art. Annexe 217-3.A.5\n
\n

\n
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BON DE COMMANDE TYPE POUR CONSTITUTION/ RENOUVELLEMENT
\n
\nDotation A : Médicaments
\n
\nService de santé des gens de mer-Direction des affaires maritimes

\n
\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n

\n \n\t\t\tArmement :	\n \n\t\t\tEtablissement Pharmaceutique/ Pharmacien
\n \n\t\t\tNavire :	\n \n\t\t\tNom :	\n \n\t\t\t(Tampon humide)
\n \n\t\t\tNom du Capitaine/ Armateur :	\n
\n \n\t\t\tAdresse :	\n \n\t\t\tAdresse :

\n\n
\n
\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n

\n \n\t\t\tNuméro ATC	\n \n\t\t\tDénomination commune \n \n\t\t\tinternationale	\n \n\t\t\tNom \n \n\t\t\tde la spécialité \n \n\t\t\tdélivrée	\n \n\t\t\tForme \n \n\t\t\tcomposition	\n \n\t\t\tQuantité \n \n\t\t\tréglementaire	\n \n\t\t\tQuantité demandée	\n \n\t\t\tQuantité \n \n\t\t\tdélivrée	\n \n\t\t\tListe
\n \n\t\t\t1. Cardiologie
\n \n\t\t\tB01AC06	\n \n\t\t\tAcide acétylsalicylique	\n	\n \n\t\t\tsachet 300 mg	\n \n\t\t\t20	\n	\n	\n
\n \n\t\t\tA03BA01	\n \n\t\t\tAtropine (13)	\n	\n \n\t\t\tampoule 0,5 mg/1 ml	\n \n\t\t\t10	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\tC01CA24	\n \n\t\t\tEpinéphrine (13)	\n	\n \n\t\t\tampoule \n \n\t\t\t1 mg/1 ml	\n \n\t\t\t10	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\tC03CA01	\n \n\t\t\tFurosémide	\n	\n \n\t\t\tampoule \n \n\t\t\t20 mg/2 ml	\n \n\t\t\t10	\n	\n	\n \n\t\t\tII
\n \n\t\t\tC01DA02	\n \n\t\t\tTrinitrine	\n	\n \n\t\t\tflacon pulvérisation \n \n\t\t\t0,15 mg/ dose	\n \n\t\t\t2	\n	\n	\n \n\t\t\tII
\n \n\t\t\tC01DA08	\n \n\t\t\tIsosorbide dinitrate	\n	\n \n\t\t\tcomprimé 20 mg	\n \n\t\t\t60	\n	\n	\n \n\t\t\tII
\n \n\t\t\tC08CA08	\n \n\t\t\tNitrendipine	\n	\n \n\t\t\tcomprimé 10 mg	\n \n\t\t\t28	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\tC07AB03	\n \n\t\t\tAténolol	\n	\n \n\t\t\tcomprimé 50 mg	\n \n\t\t\t28	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\tB01AC24	\n \n\t\t\tTicagrelor	\n	\n \n\t\t\tcomprimé 90 mg	\n \n\t\t\t60	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\tC01BD01	\n \n\t\t\tAmiodarone	\n	\n \n\t\t\tcomprimé 200 mg	\n \n\t\t\t30	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\tC01BD01	\n \n\t\t\tAmiodarone (14)	\n	\n \n\t\t\tampoule 150 mg/3 ml	\n \n\t\t\t3	\n	\n	\n \n\t\t\tI (g)
\n \n\t\t\tC02CA06	\n \n\t\t\tEnoxaparine sodique	\n	\n \n\t\t\tseringue préremplie \n \n\t\t\t10 000 UI antiXa/1 ml	\n \n\t\t\t10	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\t2. Gastro-Entérologie
\n \n\t\t\tA02AD01	\n \n\t\t\tHydroxydes d'aluminium \n \n\t\t\tet de magnésium	\n	\n \n\t\t\tsachet suspension \n \n\t\t\t460 mg, 400 mg	\n \n\t\t\t120	\n	\n	\n
\n \n\t\t\tA07BC05	\n \n\t\t\tDiosmectite	\n	\n \n\t\t\tsachet 3 g	\n \n\t\t\t60	\n	\n	\n
\n \n\t\t\tA06AD15	\n \n\t\t\tMacrogol 4000	\n	\n \n\t\t\tsachet 4 g	\n \n\t\t\t40	\n	\n	\n
\n \n\t\t\tC05AX04	\n \n\t\t\tCarraghénates, Dioxyde titane, Oxyde de zinc	\n	\n \n\t\t\tsuppositoire	\n \n\t\t\t24	\n	\n	\n
\n \n\t\t\tC05AX04	\n \n\t\t\tCarraghénates, Dioxyde titane, Oxyde de zinc, Lidocaîne 2 %	\n	\n \n\t\t\ttube crème 20 g	\n \n\t\t\t2	\n	\n	\n
\n \n\t\t\tA06AG20	\n \n\t\t\tLavement hydrogénophosphates	\n	\n \n\t\t\tflacon 130 ml \n \n\t\t\tunidose	\n \n\t\t\t4	\n	\n	\n
\n \n\t\t\tA04AD05	\n \n\t\t\tMétopimazine	\n	\n \n\t\t\tlyophilisat oral \n \n\t\t\t7,5 mg	\n \n\t\t\t16	\n	\n	\n \n\t\t\tII
\n \n\t\t\tA07XA04	\n \n\t\t\tRacécadotril	\n	\n \n\t\t\tgélule 100 mg	\n \n\t\t\t60	\n	\n	\n \n\t\t\tII
\n \n\t\t\tA02BC01	\n \n\t\t\tOméprazole	\n	\n \n\t\t\tcomprimé 20 mg	\n \n\t\t\t28	\n	\n	\n \n\t\t\tII
\n \n\t\t\tA02BB01	\n \n\t\t\tOndansetron	\n	\n \n\t\t\tampoule 4 mg/2 ml	\n \n\t\t\t4	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\t3. Antalgiques-Antipyrétiques-Antispasmodiques-Anti-inflammatoires
\n \n\t\t\tN02BE01	\n \n\t\t\tParacétamol	\n	\n \n\t\t\tlyophilisat oral \n \n\t\t\t500 mg	\n \n\t\t\t32	\n	\n	\n
\n \n\t\t\tN02BE01	\n \n\t\t\tParacétamol	\n	\n \n\t\t\tgélule 500 mg	\n \n\t\t\t100	\n	\n	\n
\n \n\t\t\tA03AX12	\n \n\t\t\tPhloroglucinol	\n	\n \n\t\t\tlyophilisat oral \n \n\t\t\t80 mg	\n \n\t\t\t30	\n	\n	\n
\n \n\t\t\tM04AC01	\n \n\t\t\tColchicine	\n	\n \n\t\t\tcomprimé 1 mg	\n \n\t\t\t40	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\tM01AE03	\n \n\t\t\tKétoprofène	\n	\n \n\t\t\tcomprimé \n \n\t\t\t100 mg LP	\n \n\t\t\t60	\n	\n	\n \n\t\t\tII
\n \n\t\t\tM01AE03	\n \n\t\t\tKétoprofène	\n	\n \n\t\t\tampoule \n \n\t\t\t100 mg/2 ml	\n \n\t\t\t2	\n	\n	\n \n\t\t\tII
\n \n\t\t\tN02AX02	\n \n\t\t\tTramadol	\n	\n \n\t\t\tcomprimé orodispersible 50 mg	\n \n\t\t\t60	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\tN02AA01	\n \n\t\t\tMorphine chlorhydrate	\n	\n \n\t\t\tampoule 10 mg/1 ml	\n \n\t\t\t10	\n	\n	\n \n\t\t\tStupéfiant
\n \n\t\t\tV03AB15	\n \n\t\t\tNaloxone	\n	\n \n\t\t\tampoule \n \n\t\t\t0,4 mg/1 ml	\n \n\t\t\t10	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\t4. Psychiatrie Neurologie
\n \n\t\t\tR06AA02	\n \n\t\t\tDimenhydrinate	\n	\n \n\t\t\tcomprimé 50 mg	\n \n\t\t\t30	\n	\n	\n
\n \n\t\t\tN05BB01	\n \n\t\t\tHydroxyzine	\n	\n \n\t\t\tcomprimé \n \n\t\t\t25 mg	\n \n\t\t\t30	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\tN05CF01	\n \n\t\t\tZopiclone	\n	\n \n\t\t\tcomprimé \n \n\t\t\t7,5 mg	\n \n\t\t\t42	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\tN06AB10	\n \n\t\t\tEscitalopram	\n	\n \n\t\t\tcomprimé 5 mg	\n \n\t\t\t28	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\tN05BA01	\n \n\t\t\tDiazépam	\n	\n \n\t\t\tcomprimé 5 mg	\n \n\t\t\t40	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\tN05BA01	\n \n\t\t\tDiazépam	\n	\n \n\t\t\tampoule \n \n\t\t\t10 mg/2 ml	\n \n\t\t\t6	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\tN05AH01	\n \n\t\t\tLoxapine (14)	\n	\n \n\t\t\tampoule 50 mg/2 ml	\n \n\t\t\t10	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\t5. Allergologie
\n \n\t\t\tR06AX27	\n \n\t\t\tDesloratadine	\n	\n \n\t\t\tcomprimé 5 mg	\n \n\t\t\t14	\n	\n	\n \n\t\t\tII
\n \n\t\t\tH02AB06	\n \n\t\t\tPrednisolone	\n	\n \n\t\t\tlyophilisat 20 mg	\n \n\t\t\t40	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\tH02AB04	\n \n\t\t\tMéthylprednisolone	\n	\n \n\t\t\tampoule \n \n\t\t\t40 mg/ 2ml	\n \n\t\t\t5	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\t6. Pneumologie
\n \n\t\t\tR05CB01	\n \n\t\t\tAcétylcystéine	\n	\n \n\t\t\tsachet 200 mg	\n \n\t\t\t20	\n	\n	\n
\n \n\t\t\tR03AC02	\n \n\t\t\tSalbutamol	\n	\n \n\t\t\tflacon pressurisé \n \n\t\t\t100 µg/ dose- \n \n\t\t\t200 doses	\n \n\t\t\t2	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\tR03AC03	\n \n\t\t\tTerbutaline	\n	\n \n\t\t\tsolution inhalation unidose 5 mg/2 ml	\n \n\t\t\t20	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\tR03AC03	\n \n\t\t\tTerbutaline	\n	\n \n\t\t\tampoule \n \n\t\t\t0,5 mg/1 ml	\n \n\t\t\t8	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\tR03BB01	\n \n\t\t\tIpratropium bromure	\n	\n \n\t\t\tsolution inhalation \n \n\t\t\tunidose 0,5 mg/2 ml	\n \n\t\t\t20	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\t7. Maladies infectieuses
\n \n\t\t\tJ01CA04	\n \n\t\t\tAmoxicilline	\n	\n \n\t\t\tgélule 500 mg	\n \n\t\t\t48	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\tJ01CR02	\n \n\t\t\tAmoxicilline- \n \n\t\t\tAcide Clavulanique	\n	\n \n\t\t\tcomprimé \n \n\t\t\t500 mg, 62,5 mg	\n \n\t\t\t96	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\tJ01FA10	\n \n\t\t\tAzithromycine	\n	\n \n\t\t\tcomprimé \n \n\t\t\t250 mg	\n \n\t\t\t12	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\tJ01DA13	\n \n\t\t\tCeftriaxone	\n	\n \n\t\t\tampoule \n \n\t\t\t1 g/3,5 ml	\n \n\t\t\t6	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\tJ01GB03	\n \n\t\t\tGentamicine	\n	\n \n\t\t\tampoule \n \n\t\t\t160 mg/2 ml	\n \n\t\t\t4	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\tJ01MA12	\n \n\t\t\tLevofloxacine	\n	\n \n\t\t\tcomprimé \n \n\t\t\t500 mg	\n \n\t\t\t20	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\tJ01XD01	\n \n\t\t\tMétronidazole	\n	\n \n\t\t\tcomprimé \n \n\t\t\t250 mg	\n \n\t\t\t20	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\tJ05AB11	\n \n\t\t\tValaciclovir	\n	\n \n\t\t\tcomprimé \n \n\t\t\t500 mg	\n \n\t\t\t42	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\tP02CA03	\n \n\t\t\tAlbendazole	\n	\n \n\t\t\tcomprimé \n \n\t\t\t400 mg	\n \n\t\t\t4	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\tP02CF01	\n \n\t\t\tIvermectine	\n	\n \n\t\t\tcomprimé 3 mg	\n \n\t\t\t24	\n	\n	\n \n\t\t\tII
\n \n\t\t\tJ05AH02	\n \n\t\t\tOseltamivir	\n	\n \n\t\t\tgélule 75 mg	\n \n\t\t\t60	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\tJ07CA01	\n \n\t\t\tVaccin Diphtérie, Tétanos, Poliomyélite (inactivé adsorbé)	\n	\n \n\t\t\tseringue préremplie \n \n\t\t\t0,5 ml	\n \n\t\t\t2	\n	\n	\n
\n \n\t\t\t8. Gynécologie
\n \n\t\t\tG01AF05	\n \n\t\t\tEconazole	\n	\n \n\t\t\tovule 150 mg LP	\n \n\t\t\t2	\n	\n	\n
\n \n\t\t\tA02BB01	\n \n\t\t\tMisoprostol	\n	\n \n\t\t\tcomprimé \n \n\t\t\t200 µg	\n \n\t\t\t8	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\tB02AA02	\n \n\t\t\tAcide Tranexamique	\n	\n \n\t\t\tampoule buvable \n \n\t\t\t1 g/10 ml	\n \n\t\t\t10	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\t9. Réanimation
\n	\n \n\t\t\tSoluté de réhydratation orale	\n	\n \n\t\t\tsachet 7 g	\n \n\t\t\t40	\n	\n	\n
\n \n\t\t\tB05XA03	\n \n\t\t\tChlorure de sodium	\n	\n \n\t\t\tsolution pour perfusion 0,9 % \n \n\t\t\t500 ml	\n \n\t\t\t12	\n	\n	\n
\n \n\t\t\tB05XA02	\n \n\t\t\tBicarbonate de Sodium	\n	\n \n\t\t\tsolution pour perfusion 1,4 % \n \n\t\t\t500 ml	\n \n\t\t\t1	\n	\n	\n
\n \n\t\t\tB05BA03	\n \n\t\t\tGlucose	\n	\n \n\t\t\tSolution pour perfusion 5 % \n \n\t\t\t500 ml	\n \n\t\t\t3	\n	\n	\n
\n \n\t\t\tB05BA03	\n \n\t\t\tGlucose hypertonique	\n	\n \n\t\t\tampoule 30 % \n \n\t\t\t10 ml	\n \n\t\t\t4	\n	\n	\n
\n \n\t\t\tA12BA01	\n \n\t\t\tChlorure de Potassium	\n	\n \n\t\t\tcomprimé 600 mg	\n \n\t\t\t30	\n	\n	\n
\n \n\t\t\tV07AB	\n \n\t\t\tEau pour préparation injectable	\n	\n \n\t\t\tampoule 20 ml	\n \n\t\t\t10	\n	\n	\n
\n \n\t\t\t10. Dermatologie
\n \n\t\t\tD08AC02	\n \n\t\t\tChlorhexidine	\n	\n \n\t\t\tsolution aqueuse 0,2 % \n \n\t\t\tunidose 5ml	\n \n\t\t\t48	\n	\n	\n
\n \n\t\t\tD08AC02	\n \n\t\t\tChlorhexidine	\n	\n \n\t\t\tsolution alcoolisée 0,5 % flacon 125 ml	\n \n\t\t\t2	\n	\n	\n
\n \n\t\t\tD08AC52	\n \n\t\t\tHexamidine-Chlorhexidine-Chlorocrésol	\n	\n \n\t\t\tsolution moussante	\n \n\t\t\t2	\n	\n	\n
\n \n\t\t\tD02AC	\n \n\t\t\tVaseline stérilisée	\n	\n \n\t\t\tpommade 20 g	\n \n\t\t\t10	\n	\n	\n
\n \n\t\t\tD06BA01	\n \n\t\t\tSulfadiazine argentique	\n	\n \n\t\t\tcrème 50 g	\n \n\t\t\t4	\n	\n	\n
\n \n\t\t\tD01AC03	\n \n\t\t\tEconazole	\n	\n \n\t\t\tcrème-tube 30 g	\n \n\t\t\t3	\n	\n	\n
\n \n\t\t\t-	\n \n\t\t\tEcran solaire	\n	\n \n\t\t\tcrème IP ≥ 30-tube	\n \n\t\t\t4	\n	\n	\n
\n \n\t\t\tP03AC03	\n \n\t\t\td-Phénothrine	\n	\n \n\t\t\tshampooing \n \n\t\t\tflacon 150 ml	\n \n\t\t\t2	\n	\n	\n
\n \n\t\t\tP03AX01	\n \n\t\t\tBenzoate de benzyle (scabicide)	\n	\n \n\t\t\témulsion 10 %-flacon 125 ml	\n \n\t\t\t4	\n	\n	\n
\n \n\t\t\tD06AX09	\n \n\t\t\tMupirocine	\n	\n \n\t\t\tpommade 2 % \n \n\t\t\ttube 15 g	\n \n\t\t\t3	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\tD07AC01	\n \n\t\t\tBétaméthasone	\n	\n \n\t\t\tcrème 0,1 % \n \n\t\t\ttube 15 g	\n \n\t\t\t2	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\t11. Ophtalmologie
\n \n\t\t\tS01AX07	\n \n\t\t\tAcide Borique-Borate de Sodium	\n	\n \n\t\t\tcollyre 18 mg, 12 mg/ ml-unidose 10 ml	\n \n\t\t\t2	\n	\n	\n
\n \n\t\t\tS01AX08	\n \n\t\t\tHexamidine	\n	\n \n\t\t\tcollyre 0,1 %-flacon 0,6 ml	\n \n\t\t\t20	\n	\n	\n
\n \n\t\t\tS01CA01	\n \n\t\t\tDexaméthasone-Oxytetracycline	\n	\n \n\t\t\tpommade ophtalmique 0,267 mg-1,335 mg-unidose	\n \n\t\t\t24	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\tS01AA16	\n \n\t\t\tRifamycine	\n	\n \n\t\t\tpommade ophtalmique \n \n\t\t\t1 000 000 UI/100 g- \n \n\t\t\ttube 5 g	\n \n\t\t\t2	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\tS01AE03	\n \n\t\t\tCiprofloxacine	\n	\n \n\t\t\tcollyre 0.3 % \n \n\t\t\tflacon-5 ml-	\n \n\t\t\t2	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\tS01BC01	\n \n\t\t\tIndométacine	\n	\n \n\t\t\tCollyre 0.1 %-unidose--0.35 ml	\n \n\t\t\t20	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\tS01AD03	\n \n\t\t\tAciclovir	\n	\n \n\t\t\tpommade 3 %- \n \n\t\t\ttube 4,5 g	\n \n\t\t\t1	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\tS01FA01	\n \n\t\t\tAtropine	\n	\n \n\t\t\tcollyre 0,5 %-flacon 10 ml	\n \n\t\t\t1	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\tS01EB01	\n \n\t\t\tIsopto-pilocarpine	\n	\n \n\t\t\tcollyre 2 %-flacon-10 ml	\n \n\t\t\t1	\n	\n	\n
\n \n\t\t\tS01HA02	\n \n\t\t\tOxybuprocaine chlorhydrate	\n	\n \n\t\t\tcollyre \n \n\t\t\t1,6 mg/0,4 ml-unidose	\n \n\t\t\t20	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\tS01JA01	\n \n\t\t\tFluoresceïne	\n	\n \n\t\t\tCollyre 0,5 %-unidose 0,4 ml	\n \n\t\t\t5	\n	\n	\n
\n \n\t\t\tS01EC01	\n \n\t\t\tAcétazolamide	\n	\n \n\t\t\tcomprimé 250 mg	\n \n\t\t\t24	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\t12. Oto-Rhino-Laringologie et Stomatologie
\n	\n \n\t\t\tSérum physiologique	\n	\n \n\t\t\tNaCl 0.9 %- \n \n\t\t\tunidose 5 ml	\n \n\t\t\t20	\n	\n	\n
\n \n\t\t\tS02DC	\n \n\t\t\tXylène	\n	\n \n\t\t\tsolution auriculaire \n \n\t\t\t500 mg/10 ml	\n \n\t\t\t1	\n	\n	\n
\n \n\t\t\tS02DA01	\n \n\t\t\tPhénazone-Lidocaïne	\n	\n \n\t\t\tsolution auriculaire \n \n\t\t\t16 g/15 ml	\n \n\t\t\t1	\n	\n	\n
\n \n\t\t\tS02AA16	\n \n\t\t\tOfloxacine	\n	\n \n\t\t\tsolution auriculaire \n \n\t\t\t1,5 mg-unidose 0,5 ml	\n \n\t\t\t20	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\tA01AB03	\n \n\t\t\tChlorhexidine-Chlorobutanol	\n	\n \n\t\t\tsolution-0,5 ml, 0,5 g- \n \n\t\t\tflacon 100 ml	\n \n\t\t\t12	\n	\n	\n
\n \n\t\t\tA01AD11	\n \n\t\t\tAmyléine Chlorhydrate-Lévomenthol	\n	\n \n\t\t\tsolution gingivale- \n \n\t\t\t0,80 g, 0,80 mg-flacon, 4 ml	\n \n\t\t\t2	\n	\n	\n
\n \n\t\t\t13. Anesthésiques locaux
\n \n\t\t\tN01BB02	\n \n\t\t\tLidocaïne	\n	\n \n\t\t\tsolution injectable \n \n\t\t\t1 %-flacon 20 ml	\n \n\t\t\t5	\n	\n	\n \n\t\t\tII
\n \n\t\t\tN01BB20	\n \n\t\t\tLidocaïne-Prilocaïne	\n	\n \n\t\t\tpatch-pansement adhésif cutané 5 %	\n \n\t\t\t2	\n	\n	\n \n\t\t\tII
\n \n\t\t\t14. Prévention et traitement du paludisme : ces médicaments ne sont à emporter \n \n\t\t\tque si le navire navigue en zone à risque de paludisme.
\n	\n \n\t\t\tTest de Détection Rapide de Plasmodium dans le sang par immuno-chromatograpie HRP2 et Pan-LDH	\n	\n \n\t\t\tType : \n \n\t\t\t-Core Malaria ® \n \n\t\t\t-Now ® ICT Malaria \n \n\t\t\t-Palutop + 4 ®	\n \n\t\t\t1 kit \n \n\t\t\t25 tests	\n	\n	\n
\n \n\t\t\tP01BF05	\n \n\t\t\tPipéraquine-Arténimol	\n	\n \n\t\t\tcomprimé \n \n\t\t\t320 mg, 40 mg	\n \n\t\t\t12	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\tP01BC01	\n \n\t\t\tQuinine	\n	\n \n\t\t\tampoule 250 mg/2 ml	\n \n\t\t\t12	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\tP01BB51	\n \n\t\t\tAtovaquone-Proguanil \n \n\t\t\t(Prophylaxie anti-paludéenne)	\n	\n \n\t\t\tcomprimé \n \n\t\t\t250 mg, 100 mg	\n \n\t\t\t12	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\t15. Accidents d'exposition au sang : \n \n\t\t\tRecommandé après évaluation du risque
\n \n\t\t\tJ05AR01	\n \n\t\t\tLamivudine-Zidovudine	\n	\n \n\t\t\tcomprimé 150mg, 300mg	\n \n\t\t\t6	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\tJ05AR10	\n \n\t\t\tLopinavir-Ritonavir	\n	\n \n\t\t\tcomprimé 200mg, 50mg	\n \n\t\t\t12	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\t(13) (14) Voir ANNEXE 217-3. A. 7 Table des notes de bas de page

\n\n
\n
\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n

\n \n\t\t\tCommande établie par le capitaine \n \n\t\t\tou le responsable des soins à bord	\n \n\t\t\tProcuration
\n \n\t\t\tNom :	\n \n\t\t\tLe Capitaine/ Armement :
\n \n\t\t\tFonction :	\n \n\t\t\tSignature
\n \n\t\t\tSignature	\n \n\t\t\tdonne procuration à : M./ Mme.
\n \n\t\t\t(nom-prénom)	\n \n\t\t\tSignature

\n\n
\n

\n
\nDotation médicale B
\n
\nBon de commande pour constitution/ Renouvellement
\n
\nService de santé des gens de mer-Direction des affaires maritimes

\n
\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n

\n \n\t\t\tArmement :	\n \n\t\t\tEtablissement Pharmaceutique/ Pharmacien
\n \n\t\t\tNavire :	\n \n\t\t\tNom :	\n \n\t\t\t(Tampon humide)
\n \n\t\t\tNom du Capitaine/ Armateur :	\n
\n \n\t\t\tAdresse :	\n \n\t\t\tAdresse :

\n \n\t\t\tNuméro ATC	\n \n\t\t\tDénomination \n \n\t\t\tcommune \n \n\t\t\tinternationale	\n \n\t\t\tNom \n \n\t\t\tde la spécialité \n \n\t\t\tdélivrée	\n \n\t\t\tForme \n \n\t\t\tcomposition	\n \n\t\t\tQuantité \n \n\t\t\tréglementaire	\n \n\t\t\tQuantité \n \n\t\t\tdemandée	\n \n\t\t\tQuantité \n \n\t\t\tdélivrée	\n \n\t\t\tListe
\n \n\t\t\t1. Cardiologie
\n \n\t\t\tB01AC06	\n \n\t\t\tAcide acétylsalicylique	\n	\n \n\t\t\tsachet 300 mg	\n \n\t\t\t20	\n	\n	\n
\n \n\t\t\tA03BA01	\n \n\t\t\tAtropine (13)	\n	\n \n\t\t\tampoule 0,5 mg/1 ml	\n \n\t\t\t10	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\tC01CA24	\n \n\t\t\tEpinéphrine (13)	\n	\n \n\t\t\tampoule de 1 mg/1 ml	\n \n\t\t\t10	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\tC03CA01	\n \n\t\t\tFurosémide	\n	\n \n\t\t\tampoule \n \n\t\t\t20 mg/2 ml	\n \n\t\t\t4	\n	\n	\n \n\t\t\tII
\n \n\t\t\tC01DA02	\n \n\t\t\tTrinitrine	\n	\n \n\t\t\tflacon pulvérisation \n \n\t\t\t0,15 mg/ dose	\n \n\t\t\t1	\n	\n	\n \n\t\t\tII
\n \n\t\t\tC01DA08	\n \n\t\t\tIsosorbide dinitrate	\n	\n \n\t\t\tcomprimé 20 mg	\n \n\t\t\t60	\n	\n	\n \n\t\t\tII
\n \n\t\t\tC08CA08	\n \n\t\t\tNitrendipine	\n	\n \n\t\t\tcomprimé 10 mg	\n \n\t\t\t28	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\tC02CA06	\n \n\t\t\tEnoxaparine sodique	\n	\n \n\t\t\tseringue préremplie \n \n\t\t\t8 000 UI antiXa/1 ml	\n \n\t\t\t4	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\t2. Gastro-Entérologie
\n \n\t\t\tA02AD01	\n \n\t\t\tHydroxydes d'aluminium \n \n\t\t\tet de magnésium	\n	\n \n\t\t\tsachet suspension 460 mg/400 mg	\n \n\t\t\t40	\n	\n	\n
\n \n\t\t\tA07BC05	\n \n\t\t\tDiosmectite	\n	\n \n\t\t\tsachet 3 g	\n \n\t\t\t60	\n	\n	\n
\n \n\t\t\tA06AD15	\n \n\t\t\tMacrogol 4000	\n	\n \n\t\t\tsachet 4 g	\n \n\t\t\t20	\n	\n	\n
\n \n\t\t\tC05AX04	\n \n\t\t\tCarraghénates, Dioxyde titane, Oxyde de zinc	\n	\n \n\t\t\tsuppositoire	\n \n\t\t\t12	\n	\n	\n
\n \n\t\t\tC05AX04	\n \n\t\t\tCarraghénates, Dioxyde titane, Oxyde de zinc, Lidocaîne 2 %	\n	\n \n\t\t\tcrème-tube 20 g	\n \n\t\t\t1	\n	\n	\n
\n \n\t\t\tA06AG20	\n \n\t\t\tLavement hydrogénophosphates	\n	\n \n\t\t\tflacon 130 ml \n \n\t\t\tunidose	\n \n\t\t\t1	\n	\n	\n
\n \n\t\t\tA04AD05	\n \n\t\t\tMétopimazine	\n	\n \n\t\t\tlyophilisat oral \n \n\t\t\t7,5 mg	\n \n\t\t\t16	\n	\n	\n \n\t\t\tII
\n \n\t\t\tA07XA04	\n \n\t\t\tRacécadotril	\n	\n \n\t\t\tgélule 100 mg	\n \n\t\t\t40	\n	\n	\n \n\t\t\tII
\n \n\t\t\tA02BC01	\n \n\t\t\tOméprazole	\n	\n \n\t\t\tcomprimé 20 mg	\n \n\t\t\t7	\n	\n	\n \n\t\t\tII
\n \n\t\t\t3. Antalgiques-Antipyrétiques-Antispasmodiques-Anti-inflammatoires
\n \n\t\t\tN02BE01	\n \n\t\t\tParacétamol	\n	\n \n\t\t\tlyophilisat oral \n \n\t\t\t500 mg	\n \n\t\t\t16	\n	\n	\n
\n \n\t\t\tN02BE01	\n \n\t\t\tParacétamol	\n	\n \n\t\t\tgélule 500 mg	\n \n\t\t\t100	\n	\n	\n
\n \n\t\t\tA03AX12	\n \n\t\t\tPhloroglucinol	\n	\n \n\t\t\tlyophilisat oral \n \n\t\t\t80 mg	\n \n\t\t\t20	\n	\n	\n
\n \n\t\t\tM01AE03	\n \n\t\t\tKétoprofène	\n	\n \n\t\t\tcomprimé \n \n\t\t\t100 mg LP	\n \n\t\t\t20	\n	\n	\n \n\t\t\tII
\n \n\t\t\tM01AE03	\n \n\t\t\tKétoprofène	\n	\n \n\t\t\tampoule \n \n\t\t\t100 mg/2 ml	\n \n\t\t\t1	\n	\n	\n \n\t\t\tII
\n \n\t\t\tN02AX02	\n \n\t\t\tTramadol	\n	\n \n\t\t\tcomprimé orodispersible 50 mg	\n \n\t\t\t30	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\tN02AA01	\n \n\t\t\tMorphine chlorhydrate	\n	\n \n\t\t\tampoule \n \n\t\t\t10 mg/1 ml	\n \n\t\t\t10	\n	\n	\n \n\t\t\tStupéfiant
\n \n\t\t\tV03AB15	\n \n\t\t\tNaloxone	\n	\n \n\t\t\tampoule \n \n\t\t\t0,4 mg/1 ml	\n \n\t\t\t10	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\t4. Psychiatrie Neurologie
\n \n\t\t\tR06AA02	\n \n\t\t\tDimenhydrinate	\n	\n \n\t\t\tcomprimé 50mg	\n \n\t\t\t30	\n	\n	\n
\n \n\t\t\tN05BB01	\n \n\t\t\tHydroxyzine	\n	\n \n\t\t\tcomprimé \n \n\t\t\t25 mg	\n \n\t\t\t30	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\tN05BA01	\n \n\t\t\tDiazépam	\n	\n \n\t\t\tampoule \n \n\t\t\t10 mg/2 ml	\n \n\t\t\t6	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\tN05AH01	\n \n\t\t\tLoxapine (14)	\n	\n \n\t\t\tampoule 50 mg/2 ml	\n \n\t\t\t5	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\t5. Allergologie
\n \n\t\t\tR06AX27	\n \n\t\t\tDesloratadine	\n	\n \n\t\t\tcomprimé 5 mg	\n \n\t\t\t14	\n	\n	\n \n\t\t\tII
\n \n\t\t\tH02AB06	\n \n\t\t\tPrednisolone	\n	\n \n\t\t\tlyophilisat 20 mg	\n \n\t\t\t20	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\t6. Pneumologie
\n \n\t\t\tR05CB01	\n \n\t\t\tAcétylcystéine	\n	\n \n\t\t\tsachet 200 mg	\n \n\t\t\t20	\n	\n	\n
\n \n\t\t\tR03AC02	\n \n\t\t\tSalbutamol	\n	\n \n\t\t\tflacon pressurisé \n \n\t\t\t200 doses \n \n\t\t\t100 µg/ bouffée	\n \n\t\t\t1	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\tR03AC03	\n \n\t\t\tTerbutaline	\n	\n \n\t\t\tsolution inhalation \n \n\t\t\tunidose 5 mg/2 ml	\n \n\t\t\t20	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\tR03AC03	\n \n\t\t\tTerbutaline	\n	\n \n\t\t\tampoule \n \n\t\t\t0,5 mg/1 ml	\n \n\t\t\t8	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\tR03BB01	\n \n\t\t\tIpratropium bromure	\n	\n \n\t\t\tsolution inhalation \n \n\t\t\tunidose 0,5 mg/2 ml	\n \n\t\t\t20	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\t7. Maladies infectieuses
\n \n\t\t\tJ01CA04	\n \n\t\t\tAmoxicilline	\n	\n \n\t\t\tgélule 500 mg	\n \n\t\t\t36	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\tJ01CR02	\n \n\t\t\tAmoxicilline- \n \n\t\t\tAcide Clavulanique	\n	\n \n\t\t\tcomprimé \n \n\t\t\t500 mg, 62,5 mg	\n \n\t\t\t48	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\tJ01FA10	\n \n\t\t\tAzithromycine	\n	\n \n\t\t\tcomprimé \n \n\t\t\t250 mg	\n \n\t\t\t12	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\tJ01MA12	\n \n\t\t\tLevofloxacine	\n	\n \n\t\t\tcomprimé \n \n\t\t\t500 mg	\n \n\t\t\t10	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\tJ01XD01	\n \n\t\t\tMétronidazole	\n	\n \n\t\t\tcomprimé \n \n\t\t\t250 mg	\n \n\t\t\t20	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\tP02CF01	\n \n\t\t\tIvermectine	\n	\n \n\t\t\tcomprimé 3 mg	\n \n\t\t\t24	\n	\n	\n \n\t\t\tII
\n \n\t\t\tJ05AB11	\n \n\t\t\tValaciclovir	\n	\n \n\t\t\tcomprimé \n \n\t\t\t500 mg	\n \n\t\t\t42	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\t8. Gynécologie
\n \n\t\t\tG01AF05	\n \n\t\t\tEconazole	\n	\n \n\t\t\tovule 150 mg LP	\n \n\t\t\t2	\n	\n	\n
\n \n\t\t\tA02BB01	\n \n\t\t\tMisoprostol	\n	\n \n\t\t\tcomprimé \n \n\t\t\t200 µg	\n \n\t\t\t8	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\tB02AA02	\n \n\t\t\tAcide Tranexamique	\n	\n \n\t\t\tampoule buvable \n \n\t\t\t1 g/10 ml	\n \n\t\t\t10	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\t9. Réanimation
\n	\n \n\t\t\tSoluté de réhydratation orale	\n	\n \n\t\t\tsachet 7 g	\n \n\t\t\t20	\n	\n	\n
\n \n\t\t\tV07AB	\n \n\t\t\tEau pour préparation injectable	\n	\n \n\t\t\tampoule 20 ml	\n \n\t\t\t10	\n	\n	\n
\n \n\t\t\t10. Dermatologie
\n \n\t\t\tD08AC02	\n \n\t\t\tChlorhexidine	\n	\n \n\t\t\tsolution aqueuse 0,2 % \n \n\t\t\tunidose 5ml	\n \n\t\t\t32	\n	\n	\n
\n \n\t\t\tD08AC02	\n \n\t\t\tChlorhexidine	\n	\n \n\t\t\tsolution alcoolisée 0,5 % flacon 125 ml	\n \n\t\t\t2	\n	\n	\n
\n \n\t\t\tD08AC52	\n \n\t\t\tHexamidine-Chlorhexidine-Chlorocrésol	\n	\n \n\t\t\tsolution moussante \n \n\t\t\t10 mg, 0,5 mg, 300 mg/100 ml-flacon 250 mg	\n \n\t\t\t1	\n	\n	\n
\n \n\t\t\tD02AC	\n \n\t\t\tVaseline stérilisée	\n	\n \n\t\t\tpommade-tube 20 g	\n \n\t\t\t1	\n	\n	\n
\n \n\t\t\tD06BA01	\n \n\t\t\tSulfadiazine argentique	\n	\n \n\t\t\tcrème-tube50 g	\n \n\t\t\t1	\n	\n	\n
\n \n\t\t\tD01AC03	\n \n\t\t\tEconazole	\n	\n \n\t\t\tcrème-tube 30 g	\n \n\t\t\t1	\n	\n	\n
\n \n\t\t\tD06AX09	\n \n\t\t\tMupirocine	\n	\n \n\t\t\tcrème 2 % \n \n\t\t\ttube 15 g	\n \n\t\t\t1	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\tD07AC01	\n \n\t\t\tBétaméthasone	\n	\n \n\t\t\tcrème 0,1 % \n \n\t\t\ttube 15 g	\n \n\t\t\t1	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\t11. Ophtalmologie
\n \n\t\t\tS01AX07	\n \n\t\t\tAcide Borique-Borate de Sodium	\n	\n \n\t\t\tcollyre-18 mg, 12 mg/ ml-unidose 10 ml	\n \n\t\t\t2	\n	\n	\n
\n \n\t\t\tS01AX08	\n \n\t\t\tHexamidine	\n	\n \n\t\t\tcollyre 0,1 %-flacon 0,6 ml	\n \n\t\t\t10	\n	\n	\n
\n \n\t\t\tS01CA01	\n \n\t\t\tDexaméthasone-Oxytetracycline	\n	\n \n\t\t\tpommade ophtalmique-0,267 mg-1,335 mg, unidose	\n \n\t\t\t12	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\tS01AA16	\n \n\t\t\tRifamycine	\n	\n \n\t\t\tpommade ophtalmique \n \n\t\t\t1 000 000 UI/100 g- \n \n\t\t\ttube de 5 g	\n \n\t\t\t1	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\tS01EB01	\n \n\t\t\tIsopto-pilocarpine	\n	\n \n\t\t\tcollyre 2 %-flacon-10 ml	\n \n\t\t\t1	\n	\n	\n
\n \n\t\t\tS01HA02	\n \n\t\t\tOxybuprocaine chlorhydrate	\n	\n \n\t\t\tcollyre unidose- \n \n\t\t\t1,6 mg/0,4 ml	\n \n\t\t\t20	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\tS01JA01	\n \n\t\t\tFluoresceïne	\n	\n \n\t\t\tCollyre 0,5 %-unidose 0,4 ml	\n \n\t\t\t5	\n	\n	\n
\n \n\t\t\tS01EC01	\n \n\t\t\tAcétazolamide	\n	\n \n\t\t\tcomprimé 250 mg	\n \n\t\t\t24	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\t12. Oto-Rhino-Laringologie et Stomatologie
\n	\n \n\t\t\tSérum physiologique	\n	\n \n\t\t\tNaCl 0.9 % \n \n\t\t\tunidose 5 ml	\n \n\t\t\t20	\n	\n	\n
\n \n\t\t\tS02DA01	\n \n\t\t\tPhénazone-Lidocaïne	\n	\n \n\t\t\tsolution auriculaire \n \n\t\t\t16 g/15 ml	\n \n\t\t\t1	\n	\n	\n
\n \n\t\t\tS02AA16	\n \n\t\t\tOfloxacine	\n	\n \n\t\t\tsolution auriculaire \n \n\t\t\t1,5 mg-unidose 0,5 ml	\n \n\t\t\t20	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\tA01AB03	\n \n\t\t\tChlorhexidine-Chlorobutanol	\n	\n \n\t\t\tsolution-0,5 ml, 0,5 g- \n \n\t\t\tflacon 100 ml	\n \n\t\t\t2	\n	\n	\n
\n \n\t\t\tA01AD11	\n \n\t\t\tAmyléine Chlorhydrate-Lévomenthol	\n	\n \n\t\t\tsolution gingivale- \n \n\t\t\t0,80 g, 0,80 mg-flacon 4 ml	\n \n\t\t\t1	\n	\n	\n
\n \n\t\t\t13. Anesthésiques locaux
\n \n\t\t\tN01BB02	\n \n\t\t\tLidocaïne	\n	\n \n\t\t\tsolution injectable \n \n\t\t\t1 %-20 ml	\n \n\t\t\t1	\n	\n	\n \n\t\t\tII
\n \n\t\t\tN01BB20	\n \n\t\t\tLidocaïne Prilocaïne	\n	\n \n\t\t\tpatch-pansement adhésif cutané 5 %	\n \n\t\t\t2	\n	\n	\n \n\t\t\tII
\n \n\t\t\t14. Prévention et traitement du paludisme : ces médicaments ne sont à emporter \n \n\t\t\tque si le navire navigue en zone à risque de paludisme.
\n	\n \n\t\t\tTest de Détection Rapide de Plasmodium dans le sang par immuno-chromatograpie HRP2 et Pan-LDH	\n	\n \n\t\t\tType : \n \n\t\t\t-Core Malaria ® \n \n\t\t\t-Now ® ICT Malaria \n \n\t\t\t-Palutop + 4 ®	\n \n\t\t\t1 kit \n \n\t\t\t25 tests	\n	\n	\n
\n \n\t\t\tP01BF05	\n \n\t\t\tPipéraquine-Arténimol	\n	\n \n\t\t\tcomprimé \n \n\t\t\t320 mg, 40 mg	\n \n\t\t\t12	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\tP01BC01	\n \n\t\t\tQuinine	\n	\n \n\t\t\tampoule 250 mg/2 ml	\n \n\t\t\t12	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\tP01BB51	\n \n\t\t\tAtovaquone-Proguanil	\n	\n \n\t\t\tcomprimé \n \n\t\t\t250 mg, 100 mg	\n \n\t\t\t12	\n	\n	\n \n\t\t\tI

\n\n
\n
\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n

\n \n\t\t\tCommande établie par le capitaine \n \n\t\t\tou le responsable des soins à bord	\n \n\t\t\tProcuration
\n \n\t\t\tNom :	\n \n\t\t\tLe Capitaine/ Armement :
\n \n\t\t\tFonction :	\n \n\t\t\tSignature
\n \n\t\t\tSignature	\n \n\t\t\tdonne procuration à : M./ Mme.
\n \n\t\t\t(nom-prénom)	\n \n\t\t\tSignature

\n\n
\n

\n
\nDotation médicale B restreinte
\n
\nPour les navires en deuxième catégorie de navigation et ne s'éloignant pas à plus de 60 milles marins des côtes
\n
\nBon de commande pour constitution/ Renouvellement
\n
\nService de santé des gens de mer-Direction des affaires maritimes

\n
\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n

\n \n\t\t\tArmement :	\n \n\t\t\tEtablissement Pharmaceutique/ Pharmacien
\n \n\t\t\tNavire :	\n \n\t\t\tNom :	\n \n\t\t\t(Tampon humide)
\n \n\t\t\tNom du Capitaine/ Armateur :	\n
\n \n\t\t\tAdresse :	\n \n\t\t\tAdresse :

\n \n\t\t\tNuméro ATC	\n \n\t\t\tDénomination \n \n\t\t\tcommune \n \n\t\t\tinternationale	\n \n\t\t\tNom \n \n\t\t\tde la spécialité \n \n\t\t\tdélivrée	\n \n\t\t\tForme \n \n\t\t\tcomposition	\n \n\t\t\tQuantité \n \n\t\t\tréglementaire	\n \n\t\t\tQuantité \n \n\t\t\tdemandée	\n \n\t\t\tQuantité \n \n\t\t\tdélivrée	\n \n\t\t\tListe
\n \n\t\t\t1. Cardiologie
\n \n\t\t\tB01AC06	\n \n\t\t\tAcide acétylsalicylique	\n	\n \n\t\t\tsachet 300 mg	\n \n\t\t\t20	\n	\n	\n
\n \n\t\t\tA03BA01	\n \n\t\t\tAtropine (13)	\n	\n \n\t\t\tampoule 0,5 mg/1 ml	\n \n\t\t\t10	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\tC01CA24	\n \n\t\t\tEpinéphrine (13)	\n	\n \n\t\t\tampoule de 1 mg/1 ml	\n \n\t\t\t10	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\tC03CA01	\n \n\t\t\tFurosémide	\n	\n \n\t\t\tampoule \n \n\t\t\t20 mg/2 ml	\n \n\t\t\t4	\n	\n	\n \n\t\t\tII
\n \n\t\t\tC01DA02	\n \n\t\t\tTrinitrine	\n	\n \n\t\t\tflacon pulvérisation \n \n\t\t\t0,15 mg/ dose	\n \n\t\t\t1	\n	\n	\n \n\t\t\tII
\n \n\t\t\tC01DA08	\n \n\t\t\tIsosorbide dinitrate	\n	\n \n\t\t\tcomprimé 20 mg	\n \n\t\t\t60	\n	\n	\n \n\t\t\tII
\n \n\t\t\tC08CA08	\n \n\t\t\tNitrendipine	\n	\n \n\t\t\tcomprimé 10 mg	\n \n\t\t\t28	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\t2. Gastro-Entérologie
\n \n\t\t\tA02AD01	\n \n\t\t\tHydroxydes d'aluminium \n \n\t\t\tet de magnésium	\n	\n \n\t\t\tsachet suspension 460 mg/400 mg	\n \n\t\t\t20	\n	\n	\n
\n \n\t\t\tA07BC05	\n \n\t\t\tDiosmectite	\n	\n \n\t\t\tsachet 3 g	\n \n\t\t\t60	\n	\n	\n
\n \n\t\t\tC05AX04	\n \n\t\t\tCarraghénates-Dioxyde titane-Oxyde de zinc-Lidocaîne 2 %	\n	\n \n\t\t\ttube crème 20 g	\n \n\t\t\t1	\n	\n	\n
\n \n\t\t\tA04AD05	\n \n\t\t\tMétopimazine	\n	\n \n\t\t\tlyophilisat oral \n \n\t\t\t7,5 mg	\n \n\t\t\t8	\n	\n	\n \n\t\t\tII
\n \n\t\t\tA07XA04	\n \n\t\t\tRacécadotril	\n	\n \n\t\t\tgélule 100 mg	\n \n\t\t\t20	\n	\n	\n \n\t\t\tII
\n \n\t\t\tA02BC01	\n \n\t\t\tOméprazole	\n	\n \n\t\t\tcomprimé 20 mg	\n \n\t\t\t7	\n	\n	\n \n\t\t\tII
\n \n\t\t\t3. Antalgiques-Antipyrétiques-Antispasmodiques-Anti-inflammatoires
\n \n\t\t\tN02BE01	\n \n\t\t\tParacétamol	\n	\n \n\t\t\tlyophilisat oral \n \n\t\t\t500 mg	\n \n\t\t\t16	\n	\n	\n
\n \n\t\t\tN02BE01	\n \n\t\t\tParacétamol	\n	\n \n\t\t\tgélule 500 mg	\n \n\t\t\t16	\n	\n	\n
\n \n\t\t\tA03AX12	\n \n\t\t\tPhloroglucinol	\n	\n \n\t\t\tlyophilisat oral \n \n\t\t\t80 mg	\n \n\t\t\t10	\n	\n	\n
\n \n\t\t\tM01AE03	\n \n\t\t\tKétoprofène	\n	\n \n\t\t\tcomprimé \n \n\t\t\t100 mg LP	\n \n\t\t\t20	\n	\n	\n \n\t\t\tII
\n \n\t\t\tN02AX02	\n \n\t\t\tTramadol	\n	\n \n\t\t\tcomprimé orodispersible 50 mg	\n \n\t\t\t30	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\tN02AA01	\n \n\t\t\tMorphine chlorhydrate	\n	\n \n\t\t\tampoule \n \n\t\t\t10 mg/1 ml	\n \n\t\t\t2	\n	\n	\n \n\t\t\tStupéfiant
\n \n\t\t\tV03AB15	\n \n\t\t\tNaloxone	\n	\n \n\t\t\tampoule \n \n\t\t\t0,4 mg/1 ml	\n \n\t\t\t2	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\t4. Psychiatrie Neurologie
\n \n\t\t\tR06AA02	\n \n\t\t\tDimenhydrinate	\n	\n \n\t\t\tcomprimé 50mg	\n \n\t\t\t15	\n	\n	\n
\n \n\t\t\tN05BB01	\n \n\t\t\tHydroxyzine	\n	\n \n\t\t\tcomprimé \n \n\t\t\t25 mg	\n \n\t\t\t30	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\tN05BA01	\n \n\t\t\tDiazépam	\n	\n \n\t\t\tampoule \n \n\t\t\t10 mg/2 ml	\n \n\t\t\t6	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\tN05AH01	\n \n\t\t\tLoxapine	\n	\n \n\t\t\tampoule 50 mg/2 ml	\n \n\t\t\t5	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\t5. Allergologie
\n \n\t\t\tR06AX27	\n \n\t\t\tDesloratadine	\n	\n \n\t\t\tcomprimé 5 mg	\n \n\t\t\t14	\n	\n	\n \n\t\t\tII
\n \n\t\t\tH02AB06	\n \n\t\t\tPrednisolone	\n	\n \n\t\t\tlyophilisat 20 mg	\n \n\t\t\t20	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\t6. Pneumologie
\n \n\t\t\tR03AC02	\n \n\t\t\tSalbutamol	\n	\n \n\t\t\tflacon pressurisé \n \n\t\t\t200 doses \n \n\t\t\t100 µg/ bouffée	\n \n\t\t\t1	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\tR03AC03	\n \n\t\t\tTerbutaline	\n	\n \n\t\t\tsolution inhalation \n \n\t\t\tunidose 5 mg/2 ml	\n \n\t\t\t20	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\tR03BB01	\n \n\t\t\tIpratropium bromure	\n	\n \n\t\t\tsolution inhalation \n \n\t\t\tunidose 0,5 mg/2 ml	\n \n\t\t\t20	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\t7. Maladies infectieuses
\n \n\t\t\tJ01CA04	\n \n\t\t\tAmoxicilline	\n	\n \n\t\t\tgélule 500 mg	\n \n\t\t\t24	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\tJ01CR02	\n \n\t\t\tAmoxicilline- \n \n\t\t\tAcide Clavulanique	\n	\n \n\t\t\tcomprimé 500 mg, 62,5 mg	\n \n\t\t\t24	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\tJ01FA10	\n \n\t\t\tAzithromycine	\n	\n \n\t\t\tcomprimé 250 mg	\n \n\t\t\t12	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\tJ01MA12	\n \n\t\t\tLevofloxacine	\n	\n \n\t\t\tcomprimé 500 mg	\n \n\t\t\t10	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\t8. Réanimation
\n	\n \n\t\t\tSoluté de réhydratation orale	\n	\n \n\t\t\tsachet 7 g	\n \n\t\t\t10	\n	\n	\n
\n \n\t\t\tV07AB	\n \n\t\t\tEau pour préparation injectable	\n	\n \n\t\t\tampoule 20 ml	\n \n\t\t\t10	\n	\n	\n
\n \n\t\t\t9. Dermatologie
\n \n\t\t\tD08AC02	\n \n\t\t\tChlorhexidine	\n	\n \n\t\t\tsolution aqueuse 0,2 % \n \n\t\t\tunidose 5ml	\n \n\t\t\t32	\n	\n	\n
\n \n\t\t\tD08AC52	\n \n\t\t\tHexamidine-Chlorhexidine-Chlorocrésol	\n	\n \n\t\t\tsolution moussante \n \n\t\t\t10 mg, 0,5 mg, 300 mg/100 ml-flacon 250 mg	\n \n\t\t\t1	\n	\n	\n
\n \n\t\t\tD02AC	\n \n\t\t\tVaseline stérilisée	\n	\n \n\t\t\tpommade-tube 20 g	\n \n\t\t\t1	\n	\n	\n
\n \n\t\t\t10. Ophtalmologie
\n \n\t\t\tS01AX07	\n \n\t\t\tAcide Borique-Borate de Sodium	\n	\n \n\t\t\tcollyre-18 mg, 12 mg/ ml-unidose 10 ml	\n \n\t\t\t2	\n	\n	\n
\n \n\t\t\tS01AA16	\n \n\t\t\tRifamycine	\n	\n \n\t\t\tpommade ophtalmique \n \n\t\t\t1 000 000 UI : 100 g- \n \n\t\t\ttube 5 g	\n \n\t\t\t1	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\tS01HA02	\n \n\t\t\tOxybuprocaine chlorhydrate	\n	\n \n\t\t\tcollyre- \n \n\t\t\t1,6 mg/0,4 ml-unidose	\n \n\t\t\t20	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\tS01JA01	\n \n\t\t\tFluoresceïne	\n	\n \n\t\t\tCollyre 0,5 %-unidose 0,4 ml	\n \n\t\t\t5	\n	\n	\n
\n \n\t\t\t11. Oto-Rhino-Laringologie et Stomatologie
\n	\n \n\t\t\tSérum physiologique	\n	\n \n\t\t\tNaCl 0.9 %- \n \n\t\t\tunidose 5 ml	\n \n\t\t\t20	\n	\n	\n
\n \n\t\t\tA01AB03	\n \n\t\t\tChlorhexidine-Chlorobutanol	\n	\n \n\t\t\tsolution-0,5 ml/0,5 g- \n \n\t\t\tflacon 100 ml	\n \n\t\t\t1	\n	\n	\n
\n \n\t\t\t12. Anesthésiques locaux
\n \n\t\t\tN01BB02	\n \n\t\t\tLidocaïne	\n	\n \n\t\t\tsolution injectable \n \n\t\t\t1 %-flacon 20 ml	\n \n\t\t\t1	\n	\n	\n \n\t\t\tII
\n \n\t\t\tN01BB20	\n \n\t\t\tLidocaïne-Prilocaïne	\n	\n \n\t\t\tpatch-pansement adhésif cutané 5 %	\n \n\t\t\t2	\n	\n	\n \n\t\t\tII

\n\n
\n
\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n

\n \n\t\t\tCommande établie par le capitaine \n \n\t\t\tou le responsable des soins à bord	\n \n\t\t\tProcuration
\n \n\t\t\tNom :	\n \n\t\t\tLe Capitaine/ Armement :
\n \n\t\t\tFonction :	\n \n\t\t\tSignature
\n \n\t\t\tSignature	\n \n\t\t\tdonne procuration à : M./ Mme.
\n \n\t\t\t(nom-prénom)	\n \n\t\t\tSignature

\n\n
\n

\n
\nDotation médicale C
\n
\nBon de commande pour constitution/ Renouvellement
\n
\nService de santé des gens de mer-Direction des affaires maritimes

\n
\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n

\n \n\t\t\tArmement :	\n \n\t\t\tEtablissement Pharmaceutique/ Pharmacien
\n \n\t\t\tNavire :	\n \n\t\t\tNom :	\n \n\t\t\t(Tampon humide)
\n \n\t\t\tNom du Capitaine/ Armateur :	\n
\n \n\t\t\tAdresse :	\n \n\t\t\tAdresse :

\n \n\t\t\tNuméro ATC	\n \n\t\t\tDénomination \n \n\t\t\tcommune \n \n\t\t\tinternationale	\n \n\t\t\tNom \n \n\t\t\tde la spécialité \n \n\t\t\tdélivrée	\n \n\t\t\tForme \n \n\t\t\tcomposition	\n \n\t\t\tQuantité \n \n\t\t\tréglementaire	\n \n\t\t\tQuantité \n \n\t\t\tdemandée	\n \n\t\t\tQuantité \n \n\t\t\tdélivrée	\n \n\t\t\tListe
\n \n\t\t\t1. Cardiologie
\n \n\t\t\tB01AC06	\n \n\t\t\tAcide acétylsalicylique	\n	\n \n\t\t\tsachet 300 mg	\n \n\t\t\t20	\n	\n	\n
\n \n\t\t\tC01DA02	\n \n\t\t\tTrinitrine	\n	\n \n\t\t\tflacon pulvérisation- \n \n\t\t\t0,15 mg/ dose	\n \n\t\t\t1	\n	\n	\n \n\t\t\tII
\n \n\t\t\tC01CA24	\n \n\t\t\tEpinéphrine	\n \n\t\t\tparentérale	\n \n\t\t\tSeringue pré-remplie auto-injectable 0,3 mg/0,3 ml	\n \n\t\t\t2	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\t2. Gastro-Entérologie
\n \n\t\t\tA02AD01	\n \n\t\t\tHydroxydes d'aluminium \n \n\t\t\tet de magnésium	\n	\n \n\t\t\tsachet suspension 460 mg, 400 mg	\n \n\t\t\t20	\n	\n	\n
\n \n\t\t\tA07BC05	\n \n\t\t\tDiosmectite	\n	\n \n\t\t\tsachet 3 g	\n \n\t\t\t30	\n	\n	\n
\n \n\t\t\tC05AX04	\n \n\t\t\tCarraghénates-Dioxyde titane-Oxyde de zinc-Lidocaîne 2 %	\n	\n \n\t\t\ttube crème 20 g	\n \n\t\t\t1	\n	\n	\n
\n \n\t\t\tA04AD05	\n \n\t\t\tMétopimazine	\n	\n \n\t\t\tlyophilisat oral \n \n\t\t\t7,5 mg	\n \n\t\t\t8	\n	\n	\n \n\t\t\tII
\n \n\t\t\tA07XA04	\n \n\t\t\tRacécadotril	\n	\n \n\t\t\tgélule 100 mg	\n \n\t\t\t20	\n	\n	\n \n\t\t\tII
\n \n\t\t\t3. Antalgiques-Antipyrétiques-Antispasmodiques-Anti-inflammatoires
\n \n\t\t\tN02BE01	\n \n\t\t\tParacétamol	\n	\n \n\t\t\tlyophilisat oral \n \n\t\t\t500 mg	\n \n\t\t\t32	\n	\n	\n
\n \n\t\t\tA03AX12	\n \n\t\t\tPhloroglucinol	\n	\n \n\t\t\tlyophilisat oral \n \n\t\t\t80 mg	\n \n\t\t\t10	\n	\n	\n
\n \n\t\t\tM01AE03	\n \n\t\t\tKétoprofène	\n	\n \n\t\t\tcomprimé \n \n\t\t\t100 mg LP	\n \n\t\t\t20	\n	\n	\n \n\t\t\tII
\n \n\t\t\tN02AX02	\n \n\t\t\tTramadol	\n	\n \n\t\t\tcomprimé orodispersible 50 mg	\n \n\t\t\t10	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\t4. Psychiatrie-Neurologie
\n \n\t\t\tR06AA02	\n \n\t\t\tDimenhydrinate	\n	\n \n\t\t\tcomprimé 50 mg	\n \n\t\t\t15	\n	\n	\n
\n \n\t\t\tN06BA01	\n \n\t\t\tDiazepam	\n	\n \n\t\t\tcomprimé 5 mg	\n \n\t\t\t40	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\t5. Allergologie
\n \n\t\t\tR06AX27	\n \n\t\t\tDesloratadine	\n	\n \n\t\t\tcomprimé 5 mg	\n \n\t\t\t14	\n	\n	\n \n\t\t\tII
\n \n\t\t\tH02AB06	\n \n\t\t\tPrednisolone	\n	\n \n\t\t\tlyophilisat 20 mg	\n \n\t\t\t20	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\t6. Pneumologie
\n \n\t\t\tR03AC02	\n \n\t\t\tSalbutamol	\n	\n \n\t\t\tflacon pressurisé \n \n\t\t\t200 doses \n \n\t\t\t100 µg/ bouffée	\n \n\t\t\t1	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\t7. Maladies infectieuses
\n \n\t\t\tJ01CR02	\n \n\t\t\tAmoxicilline- \n \n\t\t\tAcide Clavulanique	\n	\n \n\t\t\tcomprimé \n \n\t\t\t500 mg/62,5 mg	\n \n\t\t\t16	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\tJ01FA10	\n \n\t\t\tAzithromycine	\n	\n \n\t\t\tcomprimé \n \n\t\t\t250 mg	\n \n\t\t\t12	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\t8. Dermatologie
\n \n\t\t\tD08AC02	\n \n\t\t\tChlorhexidine	\n	\n \n\t\t\tsolution aqueuse 0,2 % \n \n\t\t\tunidose 5ml	\n \n\t\t\t16	\n	\n	\n
\n \n\t\t\tD08AC52	\n \n\t\t\tHexamidine-Chlorhexidine-Chlorocrésol	\n	\n \n\t\t\tsolution moussante \n \n\t\t\t10 mg, 0,5 mg, 300 mg/100 ml-flacon 250 mg	\n \n\t\t\t1	\n	\n	\n
\n \n\t\t\tD02AC	\n \n\t\t\tVaseline stérilisée	\n	\n \n\t\t\tpommade-tube 20 g	\n \n\t\t\t1	\n	\n	\n
\n \n\t\t\t9. Ophtalmologie
\n \n\t\t\tS01AX07	\n \n\t\t\tAcide Borique-Borate de Sodium	\n	\n \n\t\t\tcollyre-18 mg, 12 mg/ ml-unidose 10 ml	\n \n\t\t\t16	\n	\n	\n
\n \n\t\t\tS01AA16	\n \n\t\t\tRifamycine	\n	\n \n\t\t\tpommade ophtalmique \n \n\t\t\t1 000 000 UI/100 g- \n \n\t\t\ttube de 5 g	\n \n\t\t\t1	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\t10. Oto-Rhino-Laringologie et Stomatologie
\n	\n \n\t\t\tSérum physiologique	\n	\n \n\t\t\tNaCl 0.9 %- \n \n\t\t\tunidose 5 ml	\n \n\t\t\t20	\n	\n	\n
\n \n\t\t\tA01AB03	\n \n\t\t\tChlorhexidine-Chlorobutanol	\n	\n \n\t\t\tsolution-0,5 ml, 0,5 g-flacon 100 ml	\n \n\t\t\t1	\n	\n	\n

\n\n
\n
\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n

\n \n\t\t\tCommande établie par le capitaine \n \n\t\t\tou le responsable des soins à bord	\n \n\t\t\tProcuration
\n \n\t\t\tNom :	\n \n\t\t\tLe Capitaine/ Armement :
\n \n\t\t\tFonction :	\n \n\t\t\tSignature
\n \n\t\t\tSignature	\n \n\t\t\tdonne procuration à : M./ Mme.
\n \n\t\t\t(nom-prénom)	\n \n\t\t\tSignature

\n\n
\n

\n
\nDotation médicale C restreinte
\n
\nPour les navires ne s'éloignant pas à plus de 20 milles marins des côtes et restant moins de 24 heures à la mer
\n
\nBon de commande pour constitution/ Renouvellement
\n
\nService de santé des gens de mer-Direction des affaires maritimes

\n
\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n

\n \n\t\t\tArmement :	\n \n\t\t\tEtablissement Pharmaceutique/ Pharmacien
\n \n\t\t\tNavire :	\n \n\t\t\tNom :	\n \n\t\t\t(Tampon humide)
\n \n\t\t\tNom du Capitaine/ Armateur :	\n
\n \n\t\t\tAdresse :	\n \n\t\t\tAdresse :

\n\n
\n
\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n

\n \n\t\t\tNuméro ATC	\n \n\t\t\tDénomination \n \n\t\t\tcommune \n \n\t\t\tinternationale	\n \n\t\t\tNom \n \n\t\t\tde la spécialité \n \n\t\t\tdélivrée	\n \n\t\t\tForme \n \n\t\t\tcomposition	\n \n\t\t\tQuantité \n \n\t\t\tréglementaire	\n \n\t\t\tQuantité \n \n\t\t\tdemandée	\n \n\t\t\tQuantité \n \n\t\t\tdélivrée	\n \n\t\t\tListe
\n \n\t\t\t1. Cardiologie
\n \n\t\t\tB01AC06	\n \n\t\t\tAcide acétylsalicylique	\n	\n \n\t\t\tsachet 300 mg	\n \n\t\t\t20	\n	\n	\n
\n \n\t\t\tC01DA02	\n \n\t\t\tTrinitrine	\n	\n \n\t\t\tflacon pulvérisation- \n \n\t\t\t0,15 mg/ dose	\n \n\t\t\t1	\n	\n	\n \n\t\t\tII
\n \n\t\t\t2. Gastro-Entérologie
\n \n\t\t\tA07DA03	\n \n\t\t\tLopéramide	\n	\n \n\t\t\tlyophilisat oral 2 mg	\n \n\t\t\t16	\n	\n	\n
\n \n\t\t\t3. Antalgiques-Antipyrétiques-Antispasmodiques-Anti-inflammatoires
\n \n\t\t\tN02BE01	\n \n\t\t\tParacétamol	\n	\n \n\t\t\tlyophilisat oral \n \n\t\t\t500 mg	\n \n\t\t\t16	\n	\n	\n
\n \n\t\t\tN02AX02	\n \n\t\t\tTramadol	\n	\n \n\t\t\tcomprimé orodispersible 50 mg	\n \n\t\t\t10	\n	\n	\n \n\t\t\tI
\n \n\t\t\t4. Dermatologie
\n \n\t\t\tD08AC02	\n \n\t\t\tChlorhexidine	\n	\n \n\t\t\tsolution aqueuse 0,2 % \n \n\t\t\tunidose 5ml	\n \n\t\t\t16	\n	\n	\n
\n \n\t\t\tD02AC	\n \n\t\t\tVaseline stérilisée	\n	\n \n\t\t\tpommade-tube 20 g	\n \n\t\t\t1	\n	\n	\n
\n \n\t\t\t5. Ophtalmologie
\n \n\t\t\tS01AX07	\n \n\t\t\tAcide Borique-Borate de Sodium	\n	\n \n\t\t\tcollyre-18 mg, 12 mg/ ml-unidose 10 ml	\n \n\t\t\t16	\n	\n	\n

\n\n
\n
\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n

\n \n\t\t\tCommande établie par le capitaine \n \n\t\t\tou le responsable des soins à bord	\n \n\t\t\tProcuration
\n \n\t\t\tNom :	\n \n\t\t\tLe Capitaine/ Armement :
\n \n\t\t\tFonction :	\n \n\t\t\tSignature
\n \n\t\t\tSignature	\n \n\t\t\tdonne procuration à : M./ Mme.
\n \n\t\t\t(nom-prénom)	\n \n\t\t\tSignature

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Article ENTIEREMENT_MODIF (Arrêté du 30 septembre 2021 portant modification de l'arrêté du 23 novembre 1987 relatif à la sécurité des navires (division 217))