ANNEXE V
MODÈLE D'ATTESTATION DE 400 MÈTRES NAGE LIBRE EN 7 MINUTES ET 40 SECONDES MAXIMUM
Tous les champs de cette attestation doivent être remplis pour la rendre recevable
Attestation de réussite au 400 mètres nage libre en moins de 7 minutes 40 secondes en vue de l'entrée en formation au brevet professionnel de la jeunesse de l'éducation populaire et du sport, spécialité “ éducateur sportif ” mention “ Activités aquatiques et de la natation ”
Je soussigné (e), Nom _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, Prénom _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _,
Intitulé du diplôme _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _,
Diplôme n° _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _,
Carte professionnelle n° _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ délivrée par le service : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Certifie que M./ Mme _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, né (e) le _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, à _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
domicilié (e) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, CP + Ville : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
a effectué sans aide et sans matériel :
intitulé du test : distance de 400 mètres nage libre dans un temps de _ _ _ _ _ _ minutes _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ secondes _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Le temps maximum pour rendre cette attestation recevable est de : 7 minutes et 40 secondes
Date de la réalisation : _ _ _ _ _/ _ _ _ _ _/ _ _ _ _
Lieu de la réalisation : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Signature du certificateur : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Signature du titulaire : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Fait pour servir et faire valoir ce que de droit.