MINISTÈRE DE L'ENSEIGNEMENT SUPÉRIEUR, DE LA RECHERCHE ET DE L'INNOVATION
ÉLECTIONS AU CONSEIL NATIONAL DES UNIVERSITÉS POUR LES DISCIPLINES DE SANTÉ
DEMANDE D'INSCRIPTION SUR LES LISTES ÉLECTORALES
Je soussigné (e) :
Civilité : madame : monsieur :
Nom de famille : Prénom : .
Nom d'usage :
Laboratoire :
Adresse professionnelle :
Directeur de recherches titulaire (1) Chargé de recherches titulaire (1)
Souhaite être inscrit sur les listes électorales du Conseil national des universités pour les disciplines
de santé, en section |__|__| sous-section |__|__|
Intitulé de la sous-section (pour les disciplines médicales et odontologiques exclusivement) :
Intitulé de la section (pour les disciplines pharmaceutiques, la maïeutique, les sciences de la rééducation et de la réadaptation, les sciences infirmières exclusivement) :
Fait à :le : |__|__||__|__||__|__|__|__|
Signature :
Attestation du président ou du directeur d'établissement
Le président ou le directeur d'établissement (2)
atteste que M
a effectivement exercé dans cet établissement des activités d'enseignement pendant la période du 1er septembre 2020 au 30 juin 2021 à raison de heures d'enseignement.
Fait à :le : |__|__||__|__||__|__|__|__|
Signature et cachet du chef d'établissement
Cette demande d'inscription sur les listes électorales doit être envoyée à la cellule " élections au CNU pour les disciplines médicales, odontologiques et pharmaceutiques ", dgrh-a2.sante-electioncnu@education.gouv.fr).
(1) Rayer la mention inutile.
(2) Indiquer l'établissement concerné (université…).