Article AUTONOME VIGUEUR, en vigueur depuis le 10/08/2020 (Arrêté du 7 août 2020 fixant les modalités de dépôt des dossiers de demande d'autorisation d'exercice et les modèles de formulaire et d'attestation mentionnés aux articles 2, 3 et 4 du décret n° 2020-1017 du 7 août 2020 portant application du IV et du V de la loi n° 2006-1640 du 21 décembre 2006 de financement de la sécurité sociale pour 2007 et relatif à l'exercice des professions de médecin, chirurgien-dentiste, sage-femme et pharmacien par les titulaires de diplômes obtenus hors de l'Union européenne et de l'Espace économique européen)

ANNEXES
ANNEXE 1
FORMULAIRE DE DEMANDE D'AUTORISATION D'EXERCICE

Profession :
Spécialité :
Etat civil
M. Mme Mlle
Nom de famille :
Nom d'épouse :
Prénoms :
Date de naissance :
Ville :
Pays :
Nationalité :
Coordonnées
Adresse personnelle :
Ville :
Code postal :
Pays :
Téléphone :
Portable :
Mél :
Activité*
Activité / profession exercée en tant que professionnel de santé au moment du dépôt du dossier :
Etablissement :
Service :
Coordonnées :
Date d'entrée dans l'établissement :
Diplôme de la profession considérée
Intitulé du diplôme :
Date d'obtention :
Pays d'obtention :
Délivré par :
Date de reconnaissance du diplôme dans un pays membre de l'Union européenne, le cas échéant :
Diplômes de spécialisation

* renseignements indispensables pour la délivrance de l'attestation permettant de poursuivre votre activité.