ANNEXE IV
DÉCLARATION DE CANDIDATURE À L'ÉLECTION DES MEMBRES DES SECTIONS DU CONSEIL NATIONAL DES UNIVERSITÉS
Numéro de candidature :
Candidature déclarée le :
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ELECTEUR |
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Section n° |
Civilité : |
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Corps : |
Nom de famille : |
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Collège : |
Nom d'usage : |
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Prénom : |
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ADRESSE ADMINISTRATIVE |
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Etablissement : |
Code postal étranger : |
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Adresse : |
Pays : |
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Code postal : |
Téléphone : |
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Ville : |
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Courrier électronique : |
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ADRESSE PERSONNELLE |
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Adresse : |
Code postal étranger : |
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Code postal : |
Pays : |
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Ville : |
Téléphone : |
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Courrier électronique : |
Avez-vous effectué deux mandats de membre titulaire du CNU (élu ou nommé) à compter de 2011 ?
OUI / NON (rayer la mention inutile)
Si OUI, préciser les périodes :
- 1er mandat (complet ou incomplet) au cours de la mandature 2011/2015 : duau
- 2e mandat (complet ou incomplet) au cours de la mandature 2015/2019 :
duau
Adresse de correspondance souhaitée :
Fait à , le
Signature :