ANNEXE 3
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FORMULAIRE DE DEMANDE DE L'AIDE À LA TRANSFORMATION
(Loi n° 2000-321 du 12 avril 2000 relative aux droits des citoyens dans leurs relations avec les administrations - art. 9-1 et 10)
1. - Informations générales :
Nom du débitant :
Prénom du débitant :
Raison commerciale (enseigne) :
N° débit (7 chiffres + 1 lettre) :
N° SIRET :
Adresse du débit :
N° de téléphone (portable et commerce) :
Courriel :
Débit éligible au complément de remise (CA tabac inférieur à 400 000 € l'année précédant celle de la demande d'aide) : oui non
2. - Le dossier de demande d'aide doit comporter, outre le présent formulaire dûment complété, daté et signé, l'ensemble des pièces suivantes :
Les photographies du commerce APRÈS la transformation
Les factures définitives acquittées datant de moins d'un an portant la mention ACQUITTÉE (mention apposée par l'agenceur, fournisseur ou prestataire)
Les attestations d'assurance mentionnant les aménagements remboursés en cas de sinistre
L'attestation reprenant que le buraliste ne perçoit pas d'autre subvention concernant un élément éligible à l'aide à la transformation (annexe 4 reprise à l'arrêté du 17 octobre 2018)
Un K bis datant de moins de 3 mois
Un relevé d'identité bancaire ou postal
3. - Budget définitif des investissements réalisés :
Reporter dans le tableau ci-après le détail des dépenses figurant sur la ou les factures jointes, en veillant à mentionner uniquement les dépenses ouvrant droit à subvention :
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Prestataire |
Référence de la facture (1) |
Référence de l'article ou de la ligne de la facture (2) |
Montant éligible HT (en €) (3) |
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(4) TOTAL en € (HT) |
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(5) Montant prévisionnel de l'aide demandé (30 % ou 40 % du (1) ) |
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(1) Mentionner le numéro et la date figurant sur la facture.
(2) Remplir une ligne pour chaque article ou prestation figurant sur la facture et correspondant à une dépense ouvrant droit à subvention.
(3) Montant figurant sur la facture.
(4) Total de la colonne (3).
(5) Calcul du montant prévisionnel de l'aide : 30 % ou 40 % (pour les débitants éligibles au complément de remise) du montant du (4).
Rappel : Un compte-rendu financier doit être déposé auprès de l'autorité administrative qui a versé l'aide dans les six mois suivant la fin de l'exercice pour lequel elle a été attribuée. Le formulaire de compte-rendu financier est également en annexe de l'arrêté du 17 octobre 2018 portant sur le fonds de transformation.
Date de la présente demande :
Signature du débitant et cachet de la société
Le dossier de demande complet doit être envoyé par courrier à la direction interrégionale des douanes et droits indirectes (DGDDI) dont l'adresse est la suivante :