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Article Annexe XI AUTONOME VIGUEUR, en vigueur depuis le (Arrêté du 20 août 2018 portant approbation de la convention nationale organisant les rapports entre les chirurgiens-dentistes libéraux et l'assurance maladie)

Article Annexe XI AUTONOME VIGUEUR, en vigueur depuis le (Arrêté du 20 août 2018 portant approbation de la convention nationale organisant les rapports entre les chirurgiens-dentistes libéraux et l'assurance maladie)


MODÈLE DE FORMULAIRE D'ADHÉSION AU " CONTRAT INCITATIF CHIRURGIEN-DENTISTE "-OPTION 2 : AIDE AU MAINTIEN EN ZONE " TRES SOUS-DOTÉE "
Acte d'adhésion au " Contrat incitatif chirurgien-dentiste " (3)

Identification du chirurgien-dentiste :
Je, soussigné (e),
Nom :
Prénom :
Numéro d'identification :
Adresse du lieu d'exercice principal :
Déclare exercer :
□ En individuel
Déclare exercer en groupe formalisé selon le mode suivant (copie du/ des contrats à annexer à l'acte d'adhésion) :
□ SCP
□ SEL
□ Autres contrats de société
Déclare :
1° Avoir pris connaissance des dispositions de l'option conventionnelle telles qu'indiquées à l'annexe 9 du présent texte ;
2° Adhérer à l'option destinée à favoriser le maintien en activité des chirurgiens-dentistes libéraux conventionnés en zone " très sous-dotée ", telle que définie par l'ARS, et m'engager à en respecter les dispositions, pour 3 ans renouvelables.
Cachet du chirurgien-dentiste
Fait à...............
Le...............
Accusé de réception de la caisse
Adhésion enregistrée (4)
Adhésion non enregistrée et motif du rejet :
Cachet de la caisse Date

(3) Document à remplir par le chirurgien-dentiste, en double exemplaire, et à envoyer à la caisse primaire d'assurance maladie du lieu de son exercice principal. Un exemplaire signé par la caisse est ensuite renvoyé au professionnel signataire.

(4) Rayer les mentions inutiles.