DOSSIER D'AGRÉMENT CESU
ARS :
Département :
Ville :
Date de réception du dossier à l'agence régionale de santé :
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CESU |
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ARS |
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Dossier suivi par : |
Dossier suivi par : |
Fiche signalétique du CESU
Date de création :
Coordonnées du CESU :
Adresse :
Ville :Code postal :
Téléphone :Mél :
Nom et coordonnées de l'établissement hospitalier de rattachement :
Adresse :
Ville :Code postal :
Directeur de l'hôpital siège du CESU :
Nom :Prénom
Téléphone : Mél :
Nom du pôle hospitalier :
Nom du médecin responsable du pôle :
Nom du médecin responsable du SAMU :
Nom du médecin responsable du CESU :
Nom du personnel infirmier d'encadrement du CESU :
Création du CESU au sein du pôle hospitalier
Modalités de validation
Date de la délibération (1) du conseil d'administration de l'établissement de santé relative à la constitution du pôle hospitalier au sein duquel le CESU est ou sera intégré :
Autre modalité (à préciser) :
Date de création du pôle :
Commentaires
Personnels d'encadrement permanents rattachés administrativement
à l'établissement de santé siège du SAMU-CESU
(joindre un curriculum vitae et une copie des diplômes et attestations de formation requis
y compris les attestations de formation continue)
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IDENTITÉ |
EXPÉRIENCE PROFESSIONNELLE |
FORMATION PÉDAGOGIQUE |
POURCENTAGE |
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Médecin responsable du CESU : |
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Personnel d'encadrement infirmier : |
Personnels enseignants permanents rattachés administrativement
à l'établissement de santé siège du SAMU-CESU
(joindre une copie des diplômes et attestations de formation requis
y compris les attestations de formation continue)
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IDENTITÉ |
EXPÉRIENCE PROFESSIONNELLE |
FORMATION PÉDAGOGIQUE |
POURCENTAGE |
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Enseignant CESU : |
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Enseignant CESU : |
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Enseignant CESU : |
Formateurs AGSU rattachés administrativement à l'établissement de santé siège du CESU
Hors formateurs instituts
(joindre une copie des diplômes et attestations de formation requis
y compris les attestations de formation continue)
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IDENTITÉ |
EXPÉRIENCE PROFESSIONNELLE |
FORMATION PÉDAGOGIQUE |
NOMBRE ANNUEL |
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Enseignant CESU : |
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Enseignant CESU : |
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Enseignant CESU : |
Formateurs AGSU rattachés administrativement à un autre établissement de santé
sous la responsabilité pédagogique du CESU
Hors formateurs instituts
(joindre une copie des diplômes et attestations de formation requis
y compris les attestations de formation continue)
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IDENTITÉ |
EXPÉRIENCE PROFESSIONNELLE |
FORMATION PÉDAGOGIQUE |
NOMBRE ANNUEL |
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Enseignant CESU : |
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Enseignant CESU : |
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Enseignant CESU : |
Personnels administratifs ou logistiques du CESU
| QUALIFICATIONS professionnelles |
ACTIVITÉS | POURCENTAGE du temps dédié au CESU |
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Personnel administratif ou autre personnel |
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Personnel administratif ou autre personnel |
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Personnel administratif ou autre personnel |
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Personnel administratif ou autre personnel |
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Personnel administratif ou autre personnel |
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(2) Précisez la fonction. |
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Intervenants occasionnels
Personnels ressources : formateurs NRBC, assistants de régulation médicale,
psychologues et autres experts
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NOMS ET PRÉNOMS |
QUALIFICATION |
DOMAINES D'INTERVENTION |
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Activité
Tableau prévisionnel des formations aux soins d'urgence
et gestion de crises sanitaires
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TYPE DE FORMATION |
NOMBRE DE SESSIONS (3) |
NOMBRE |
PUBLIC CONCERNÉ |
VOLUME |
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AFGSU 1 |
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AFGSU 2 |
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AFGSU face à une situation sanitaire exceptionnelle |
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Formation DAE |
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Autres formations |
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(3) Nombre de fois où une même formation est programmée. |
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Activité
Tableau prévisionnel des formations sécurité civile
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TYPE DE FORMATION |
NOMBRE DE SESSIONS (4) |
NOMBRE |
PUBLIC CONCERNÉ |
VOLUME |
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PSC 1 |
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PSE 1 |
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PSE 2 |
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PAE 1 |
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PAE 2 |
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PAE 3/BNMPS |
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Autres (précisez) |
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(4) Nombre de fois où une même formation est programmée. |
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Les locaux
(préférentiellement intégrés au SAMU ou à proximité immédiate)
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DESCRIPTIF |
NOMBRE |
OBSERVATIONS |
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Salles de formation |
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Salles de travaux pratiques permettant la réalisation de soins d'urgence |
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Bureaux pour les personnels |
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Autres locaux (à préciser) |
Les équipements et matériels
informatiques, bureautiques, audiovisuels
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DESCRIPTIF |
NOMBRE |
OBSERVATIONS |
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Informatique, bureautique et audiovisuel : |
Les matériels pédagogiques
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TYPE DE MATÉRIEL |
DESCRIPTIF |
QUANTITÉ |
| Matériel de simulation avec accessoires et consommables | Mannequin adulte avec écran de contrôle : - corps entier - tronc Mannequin enfant Mannequin nourrisson Maquillage Casque intégral motard Lit hospitalier Autres : |
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| Matériel d'urgence avec tous les consommables | Valise ou chariot d'urgence complet avec matériel de soin Bouteille d'oxygène ou prise murale Ballon insufflateur avec réserve : - adulte - enfant - nourrisson Masques haute concentration Appareil d'aspiration électrique Autres : |
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| Matériel de simulation de défibrillation | DAE automatique et semi-automatique Autres : |
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| Matériel de surveillance | Appareil de mesure de pression artérielle Oxymètre de pouls Autres : |
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| Matériel d'immobilisation et de contention | Colliers cervicaux multitailles Attelles de membre Matelas à dépression Autres : |
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| Matériel de relevage | Brancard allant au sol Autres : |
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| Matériels et équipements de protection individuelle (EPI) face à un risque collectif | Protection cutanée : - tenues carbonées - tenues de décontamination - gants NG pour tenue carbonée - gants Butyle - gants Vinyle - sur chaussons - sur blouses - lunettes - autres : Protection respiratoire : - masques complets à cartouche filtrante (CF) - CF d'exercice - cagoules de fuite - demi-masques FFP2 ou 3 - autres : |
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| Détection : - appareils de détection de contamination et/ou de contrôle de décontamination - autres : Divers : - mannequins - brancards pour décontamination - matériels de découpe de vêtements - feuilles de Vinyle - matériels de balisage pour constitution de sacs - gants poudreurs - autres : |
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Les EPI et les matériels doivent être choisis spécifiquement en fonction des risques NRBCE. |
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Critères de développement
Participation à un réseau régional d'enseignement des soins d'urgence (décrire brièvement les activités réalisées) :
Partenariat avec d'autres structures (universités, service de santé des armées, associations (description succincte des objectifs et des actions) :
ARS
Rapport de visite (facultatif)
Date de la visite :
Nom et prénom :
Fonction :
Signature
(1) Joindre la délibération.