ANNEXE 3
MODÈLE DU TITRE EXÉCUTOIRE DÉLIVRÉ PAR L'ORGANISME DÉBITEUR DES PRESTATIONS FAMILIALES
Titre exécutoire délivré
Par le directeur de la caisse, Nom de l'organisme et adresse
à
M./Mme Nom/prénom(s), domiciliée à telle adresse, date et lieu de naissance,
Et
M./Mme Nom/prénom(s), domiciliée à telle adresse, date et lieu de naissance,
Saisi(e) conjointement d'une demande en ce sens qui demeurera annexée au présent courrier, j'ai l'honneur de porter à votre connaissance le présent titre qui rend exécutoire la convention parentale réglant les conséquences de la séparation signés par les parents, M/Mme Prénom/NOM et M/Mme Prénom NOM.
Par cette convention, les parents ont approuvé l'ensemble des modalités d'exercice de l'autorité parentale contenues dans cette convention et ont attesté sur l'honneur y consentir librement.
Le présent titre est délivré conformément aux dispositions des articles L. 582-2, R. 582-1 à 4 et D. 582-1 à 2 du code de la sécurité sociale.
Le montant de la contribution à l'entretien et à l'éducation, mise à la charge de Monsieur/Madame Prénom/NOM est fixé pour chaque enfant de la manière suivante :
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Nom- Prénoms |
Montant mensuel par enfant |
Modalités d'indexation annuelle retenue dans la convention |
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Les parents ont attesté ne disposer d'aucun jugement ou acte délivré par un notaire fixant une créance pour ces enfants ou n'avoir engagé aucune démarche en ce sens. Les parents ont été informés que dans un tel cas le présent titre serait frappé de nullité.
Toute décision judiciaire exécutoire ou acte délivré par un notaire supprimant ou modifiant la contribution à l'entretien et à l'éducation de l'enfant postérieure à ce titre le prive de tout effet.
Enfin, je vous rappelle que les parents sont tenus de signaler tout changement de situation susceptible d'entraîner la révision du montant de la contribution. Lorsque ce changement entraîne une modification du droit à l'allocation de soutien familial complémentaire mentionnée au 4° du I de l'article L. 523-1 du code de la sécurité sociale, les parents qui ont conclu un nouvel accord le transmettent à l'organisme débiteur en vue du maintien de cette allocation.
Le présent titre permet à la convention parentale de devenir exécutoire à compter de la date de signature du présent courrier.
Le présent titre a les effets d'un jugement et constitue un titre exécutoire au sens du 6° de l'article L. 111-3 du code des procédures civiles d'exécution.
Un original est délivré à chacun des deux parents.
Nom et signature du directeur de l'organisme débiteur des prestations familiales du lieu de résidence de l'allocataire de l'allocation de soutien familial complémentaire ou, à défaut, du parent créancier.
Date de signature
CACHET
Pièce jointe au présent titre exécutoire : demande conjointe signée par les deux parents de délivrance du titre exécutoire de la convention parentale transmise à l'organisme.