MONTANTS MAXIMA PRIS EN CHARGE EN SUS DU TARIF DE RESPONSABILITÉ À PARTIR DU 1ER JANVIER 2019
|
CODES CCAM |
LIBELLÉS |
CODIFICATION |
TARIF de responsabilité (en €) (1) |
MONTANT MAXIMUM pris en charge en sus du tarif de responsabilité (en €) (2) |
MONTANT TOTAL pris en charge (en €) (1 + 2) |
|---|---|---|---|---|---|
|
Restauration |
|||||
|
HBMD055 |
Restauration d'une dent sur 3 faces ou plus par matériau incrusté [inlay-onlay] |
FDC |
120,00 |
130,00 |
250,00 |
|
Prothèses fixées |
|||||
|
HBLD037 |
Pose d'une couronne dentaire transitoire |
FDC |
25,00 |
0,00 |
25,00 |
|
HBLD038 |
Pose d'une couronne dentaire métallique |
FDC |
120,00 |
130,00 |
250,00 |
|
HBLD036 |
Pose d'une couronne dentaire céramométallique ou en équivalents minéraux -Hors couronnes dentaires céramocéramiques -Couronnes dentaires céramométalliques : uniquement pour incisives, canines et 1eres prémolaires |
FDC |
120,00 |
290,00 |
410,00 |
|
HBGD027 |
Ablation d'une prothèse dentaire scellée unitaire ou plurale |
FDC |
38,70 |
1,50 |
40,20 |
|
HBLD007 |
Pose d'une infrastructure coronoradiculaire métallique coulée sans clavette sur une dent |
FDC |
90,00 |
39,80 |
129,80 |
|
HBLD261 |
Pose d'une infrastructure coronoradiculaire métallique coulée avec clavette sur une dent |
FDC |
100,00 |
53,40 |
153,40 |
|
HBLD040 |
Pose d'une prothèse plurale comportant 1 pilier d'ancrage métallique, 1 pilier d'ancrage céramométallique ou en équivalents minéraux, et un élément intermédiaire métallique |
FDC |
279,50 |
637,00 |
916,50 |
|
-Hors éléments céramocéramiques -Eléments céramométalliques : uniquement pour incisives, canines et premières prémolaires |
|||||
|
HBLD043 |
Pose d'une prothèse plurale comportant 1 pilier d'ancrage métallique, 1 pilier d'ancrage céramométallique ou en équivalents minéraux, et un élément intermédiaire céramométallique ou en équivalents minéraux |
FDC |
279,50 |
803,28 |
1082,78 |
|
-Hors éléments céramocéramiques -Eléments céramométalliques : uniquement pour incisives, canines et premières prémolaires |
|||||
|
HBLD033 |
Pose d'une prothèse plurale comportant 2 piliers d'ancrage métalliques et un élément intermédiaire métallique |
FDC |
279,50 |
470,73 |
750,23 |
|
HBLD023 |
Pose d'une prothèse plurale comportant 2 piliers d'ancrage céramométalliques ou en équivalents minéraux et un élément intermédiaire céramométallique ou en équivalents minéraux |
FDC |
279,50 |
956,26 |
1235,76 |
|
-Hors éléments céramocéramiques -Eléments céramométalliques : uniquement pour incisives, canines et premières prémolaires |
|||||
|
Prothèses amovibles |
|||||
|
HBLD364 |
Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 1 à 3 dents |
FDA |
64,50 |
4,22 |
68,72 |
|
HBLD476 |
Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 4 dents |
FDA |
75,25 |
4,93 |
80,18 |
|
HBLD224 |
Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 5 dents |
FDA |
86,00 |
5,63 |
91,63 |
|
HBLD371 |
Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 6 dents |
FDA |
96,75 |
6,34 |
103,09 |
|
HBLD123 |
Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 7 dents |
FDA |
107,50 |
7,04 |
114,54 |
|
HBLD270 |
Pose d'une prothèse amovible de transition à plaque base résine, comportant 8 dents |
FDA |
118,25 |
7,75 |
126,00 |
|
HBLD131 |
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 1 à 3 dents |
FDA |
193,50 |
362,87 |
556,37 |
|
HBLD332 |
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 4 dents |
FDA |
204,25 |
510,75 |
715,00 |
|
HBLD452 |
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 5 dents |
FDA |
215,00 |
500,00 |
715,00 |
|
HBLD474 |
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 6 dents |
FDA |
225,75 |
489,25 |
715,00 |
|
HBLD075 |
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 7 dents |
FDA |
236,50 |
513,50 |
750,00 |
|
HBLD470 |
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 8 dents |
FDA |
247,25 |
502,75 |
750,00 |
|
HBLD101 |
Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 9 dents |
FDA |
129,00 |
350,98 |
479,98 |
|
HBLD435 |
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 9 dents |
FDA |
258,00 |
492,00 |
750,00 |
|
HBLD138 |
Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 10 dents |
FDA |
139,75 |
338,82 |
478,57 |
|
HBLD079 |
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 10 dents |
FDA |
268,75 |
481,25 |
750,00 |
|
HBLD083 |
Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 11 dents |
FDA |
150,50 |
419,50 |
570,00 |
|
HBLD203 |
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 11 dents |
FDA |
279,50 |
570,50 |
850,00 |
|
HBLD370 |
Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 12 dents |
FDA |
161,25 |
408,75 |
570,00 |
|
HBLD112 |
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 12 dents |
FDA |
290,25 |
559,75 |
850,00 |
|
HBLD349 |
Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 13 dents |
FDA |
172,00 |
398,00 |
570,00 |
|
HBLD308 |
Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 13 dents |
FDA |
301,00 |
549,00 |
850,00 |
|
HBLD031 |
Pose d'une prothèse amovible définitive complète unimaxillaire à plaque base résine |
FDA |
182,75 |
545,30 |
728,05 |
|
HBLD035 |
Pose d'une prothèse amovible définitive complète bimaxillaire à plaque base résine |
FDA |
365,50 |
1090,60 |
1456,10 |
|
HBLD047 |
Pose d'une prothèse amovible définitive complète unimaxillaire à châssis métallique |
FDA |
311,75 |
744,89 |
1056,64 |
|
HBLD046 |
Pose d'une prothèse amovible définitive complète bimaxillaire à châssis métallique |
FDA |
623,50 |
1489,78 |
2113,28 |
|
HBLD048 |
Pose d'une prothèse amovible définitive complète unimaxillaire à plaque base résine et d'une prothèse amovible définitive complète unimaxillaire à châssis métallique |
FDA |
494,50 |
1290,19 |
1784,69 |
|
YYYY176 |
Supplément pour pose d'une dent contreplaquée sur une prothèse amovible à plaque base résine |
FDA |
21,50 |
1,41 |
22,91 |
|
YYYY275 |
Supplément pour pose de 2 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine |
FDA |
43,00 |
2,82 |
45,82 |
|
YYYY246 |
Supplément pour pose de 3 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine |
FDA |
64,50 |
4,22 |
68,72 |
|
YYYY478 |
Supplément pour pose de 4 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine |
FDA |
86,00 |
5,63 |
91,63 |
|
YYYY426 |
Supplément pour pose de 5 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine |
FDA |
107,50 |
7,04 |
114,54 |
|
YYYY389 |
Supplément pour pose de 6 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine |
FDA |
129,00 |
8,45 |
137,45 |
|
YYYY159 |
Supplément pour pose d'une dent contreplaquée ou massive à une prothèse amovible sur châssis métallique |
FDA |
32,25 |
2,11 |
34,36 |
|
YYYY329 |
Supplément pour pose de 2 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique |
FDA |
64,50 |
4,22 |
68,72 |
|
YYYY258 |
Supplément pour pose de 3 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique |
FDA |
96,75 |
6,34 |
103,09 |
|
YYYY259 |
Supplément pour pose de 4 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique |
FDA |
129,00 |
8,45 |
137,45 |
|
YYYY440 |
Supplément pour pose de 5 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique |
FDA |
161,25 |
10,56 |
171,81 |
|
YYYY447 |
Supplément pour pose de 6 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique |
FDA |
193,50 |
12,67 |
206,17 |
|
YYYY142 |
Supplément pour pose de 7 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique |
FDA |
225,75 |
14,79 |
240,54 |
|
YYYY158 |
Supplément pour pose de 8 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique |
FDA |
258,00 |
16,90 |
274,90 |
|
YYYY476 |
Supplément pour pose de 9 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique |
FDA |
290,25 |
19,01 |
309,26 |
|
YYYY079 |
Supplément pour pose de 10 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique |
FDA |
322,50 |
21,12 |
343,62 |
|
YYYY184 |
Supplément pour pose de 11 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique |
FDA |
354,75 |
23,24 |
377,99 |
|
YYYY284 |
Supplément pour pose de 12 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique |
FDA |
387,00 |
25,35 |
412,35 |
|
YYYY236 |
Supplément pour pose de 13 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique |
FDA |
419,25 |
27,46 |
446,71 |
|
YYYY353 |
Supplément pour pose de 14 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique |
FDA |
451,50 |
29,57 |
481,07 |
|
HBMD020 |
Réparation d'une prothèse dentaire amovible en résine, fêlée ou fracturée |
FDR |
21,50 |
51,16 |
72,66 |
|
HBMD017 |
Adjonction ou remplacement d'un élément d'une prothèse dentaire amovible |
FDR |
21,50 |
51,82 |
73,32 |
|
HBMD114 |
Adjonction ou remplacement de 2 éléments d'une prothèse dentaire amovible |
FDR |
32,25 |
76,75 |
109,00 |
|
HBMD322 |
Adjonction ou remplacement de 3 éléments d'une prothèse dentaire amovible |
FDR |
43,00 |
101,02 |
144,02 |
|
HBMD404 |
Adjonction ou remplacement de 4 éléments d'une prothèse dentaire amovible |
FDR |
53,75 |
125,29 |
179,04 |
|
HBMD245 |
Adjonction ou remplacement de 5 éléments d'une prothèse dentaire amovible |
FDR |
64,50 |
149,56 |
214,06 |
|
HBMD198 |
Adjonction ou remplacement de 6 éléments d'une prothèse dentaire amovible |
FDR |
75,25 |
175,14 |
250,39 |
|
HBMD373 |
Adjonction ou remplacement de 7 éléments d'une prothèse dentaire amovible |
FDR |
86,00 |
200,72 |
286,72 |
|
HBMD228 |
Adjonction ou remplacement de 8 éléments d'une prothèse dentaire amovible |
FDR |
96,75 |
226,31 |
323,06 |
|
HBMD286 |
Adjonction ou remplacement de 9 éléments d'une prothèse dentaire amovible |
FDR |
107,50 |
251,89 |
359,39 |
|
HBMD329 |
Adjonction ou remplacement de 10 éléments d'une prothèse dentaire amovible |
FDR |
118,25 |
277,47 |
395,72 |
|
HBMD226 |
Adjonction ou remplacement de 11 éléments d'une prothèse dentaire amovible |
FDR |
129,00 |
301,93 |
430,93 |
|
HBMD387 |
Adjonction ou remplacement de 12 éléments d'une prothèse dentaire amovible |
FDR |
139,75 |
328,63 |
468,38 |
|
HBMD134 |
Adjonction ou remplacement de 13 éléments d'une prothèse dentaire amovible |
FDR |
150,50 |
354,21 |
504,71 |
|
HBMD174 |
Adjonction ou remplacement de 14 éléments d'une prothèse dentaire amovible |
FDR |
161,25 |
379,80 |
541,05 |
|
HBMD008 |
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, sans démontage d'éléments |
FDR |
32,25 |
41,20 |
73,45 |
|
HBMD002 |
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage d'un élément |
FDR |
38,70 |
42,89 |
81,59 |
|
HBMD488 |
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 2 éléments |
FDR |
45,15 |
44,58 |
89,73 |
|
HBMD469 |
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 3 éléments |
FDR |
51,60 |
46,27 |
97,87 |
|
HBMD110 |
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 4 éléments |
FDR |
58,05 |
47,96 |
106,01 |
|
HBMD349 |
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 5 éléments |
FDR |
64,50 |
49,65 |
114,15 |
|
HBMD386 |
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 6 éléments |
FDR |
70,95 |
51,34 |
122,29 |
|
HBMD339 |
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 7 éléments |
FDR |
77,40 |
53,03 |
130,43 |
|
HBMD459 |
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 8 éléments |
FDR |
83,85 |
54,72 |
138,57 |
|
HBMD438 |
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 9 éléments |
FDR |
90,30 |
54,56 |
144,86 |
|
HBMD481 |
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 10 éléments |
FDR |
96,75 |
46,99 |
143,74 |
|
HBMD449 |
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 11 éléments |
FDR |
103,20 |
48,21 |
151,41 |
|
HBMD312 |
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 12 éléments |
FDR |
109,65 |
61,48 |
171,13 |
|
HBMD289 |
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 13 éléments |
FDR |
116,10 |
51,36 |
167,46 |
|
HBMD400 |
Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 14 éléments |
FDR |
122,55 |
49,83 |
172,38 |
|
HBMD249 |
Adjonction ou changement d'un élément soudé sur une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique |
FDR |
43,00 |
9,58 |
52,58 |
|
HBMD292 |
Adjonction ou changement de 2 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique |
FDR |
86,00 |
11,27 |
97,27 |
|
HBMD188 |
Adjonction ou changement de 3 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique |
FDR |
129,00 |
13,52 |
142,52 |
|
HBMD432 |
Adjonction ou changement de 4 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique |
FDR |
172,00 |
15,77 |
187,77 |
|
HBMD283 |
Adjonction ou changement de 5 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique |
FDR |
215,00 |
16,90 |
231,90 |
|
HBMD439 |
Adjonction ou changement de 6 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique |
FDR |
258,00 |
16,90 |
274,90 |
|
HBMD425 |
Adjonction ou changement de 7 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique |
FDR |
301,00 |
19,72 |
320,72 |
|
HBMD444 |
Adjonction ou changement de 8 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique |
FDR |
344,00 |
18,03 |
362,03 |
|
HBMD485 |
Adjonction ou changement de 9 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique |
FDR |
387,00 |
17,74 |
404,74 |
|
HBMD410 |
Adjonction ou changement de 10 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique |
FDR |
430,00 |
25,35 |
455,35 |
|
HBMD429 |
Adjonction ou changement de 11 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique |
FDR |
473,00 |
24,79 |
497,79 |
|
HBMD281 |
Adjonction ou changement de 12 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique |
FDR |
516,00 |
20,28 |
536,28 |
|
HBMD200 |
Adjonction ou changement de 13 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique |
FDR |
559,00 |
21,97 |
580,97 |
|
HBMD298 |
Adjonction ou changement de 14 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique |
FDR |
602,00 |
39,43 |
641,43 |
|
HBKD396 |
Remplacement d'une facette d'une prothèse dentaire amovible |
FDR |
17,20 |
4,51 |
21,71 |
|
HBKD431 |
Remplacement de 2 facettes d'une prothèse dentaire amovible |
FDR |
34,40 |
9,01 |
43,41 |
|
HBKD300 |
Remplacement de 3 facettes d'une prothèse dentaire amovible |
FDR |
51,60 |
13,52 |
65,12 |
|
HBKD212 |
Remplacement de 4 facettes d'une prothèse dentaire amovible |
FDR |
68,80 |
15,32 |
84,12 |
|
HBKD462 |
Remplacement de 5 facettes d'une prothèse dentaire amovible |
FDR |
86,00 |
19,15 |
105,15 |
|
HBKD213 |
Remplacement de 6 facettes d'une prothèse dentaire amovible |
FDR |
103,20 |
22,98 |
126,18 |
|
HBKD140 |
Remplacement de 7 facettes d'une prothèse dentaire amovible |
FDR |
120,40 |
31,54 |
151,94 |
|
HBKD244 |
Remplacement de 8 facettes d'une prothèse dentaire amovible |
FDR |
137,60 |
36,05 |
173,65 |
|
Orthopédie dento-faciale |
||||
|
Traitement des dysmorphoses, par période de six mois, dans la limite de six périodes : |
||||
|
-sans multiattaches |
FDO |
193,50 |
139,50 |
333,00 |
|
Traitement des dysmorphoses : |
||||
|
-avec multiattaches |
FDO |
193,50 |
270,50 |
464,00 |
|
Séance de surveillance (au maximum deux par semestre) |
10,75 |
0 |
10,75 |
|
|
Contention après traitement orthodontique : |
||||
|
-1re année |
161,25 |
0 |
161,25 |
|
|
-2e année |
107,50 |
0 |
107,50 |
|
|
Disjonction intermaxillaire rapide pour dysmorphose maxillaire en cas d'insuffisance respiratoire confirmée |
387,00 |
0 |
387,00 |
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Orthopédie des malformations consécutives au bec de lièvre total ou à la division palatine : |
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-forfait annuel, par année |
430,00 |
0 |
430,00 |
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-en période d'attente |
129,00 |
0 |
129,00 |
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Traitement d'orthopédie dento-faciale avec multiattaches au-delà du seizième anniversaire, préalable à une intervention chirurgicale portant sur les maxillaires pour une période de six mois non renouvelable. |
FDO |
193,50 |
187,62 |
381,12 |