ANNEXE II
Attestation sur l'honneur de renoncement à la demande de délivrance de certificats d'économie de produits phytopharmaceutiques
CERTIFICATS D'ÉCONOMIE DE PRODUITS PHYTOPHARMACEUTIQUES
Attestation sur l'honneur
Document à compléter de façon lisible et de préférence en majuscules. Les champs précédés d'un astérisque (*) sont obligatoires.
(*) Numéro de l'action standardisée d'économie de produits phytopharmaceutiques réalisée : [tel que publié dans l'arrêté définissant l'action standardisée d'économie de produits phytopharmaceutiques concernée]
(*) Référence commerciale, variété, nom de la certification ou nom de la prestation d'abonnement utilisé (e) pour réaliser l'action standardisée indiquée ci-dessus : [tel (le) que publié (e) dans l'arrêté définissant l'action standardisée d'économie de produits phytopharmaceutiques concernée]
A. Demandeur des certificats d'économie de produits phytopharmaceutiques
(*) Raison sociale
(*) n° de SIREN
B. Bénéficiaire de l'action d'économie de produits phytopharmaceutiques
(*) Prénom et nom du bénéficiaire :
(*) ou pour les bénéficiaires personnes morales, préciser :
(*) Raison sociale ou nom du bénéficiaire :
(*) Numéro SIREN du bénéficiaire :
(*) Adresse :
Compléments d'adresse :
(*) Code postal et ville :
C. Personne morale ayant mis en œuvre l'action ou qui en a facilité la mise en œuvre
(*) Raison sociale :
(*) Numéro SIREN :
(*) Prénom et nom du signataire :
(*) Fonction du signataire :
(*) Adresse :
Compléments d'adresse :
(*) Code postal et ville :
Téléphone : _ _ / _ _ / _ _ / _ _ /_ _ Mobile : _ _ / _ _ / _ _ / _ _ /_ _
Courriel :
En tant que représentant de la personne morale ayant mis en œuvre l'action décrite, j'atteste sur l'honneur :
- que je renonce à effectuer toute demande de délivrance de certificats d'économie de produits phytopharmaceutiques pour l'action décrite ;
- que je ne signerai pas, pour l'action décrite, d'attestation sur l'honneur semblable avec une autre personne morale.
Je suis informé que je suis susceptible d'être contacté par les services du ministère chargé de l'agriculture dans le cadre d'un contrôle concernant la nature de l'opération et la réalisation effective de celle-ci.
Fait à
(*) Le _ _ / _ _ / 2 0 _ _
(*) Cachet et signature du représentant
La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique à cette attestation. La fourniture des données qu'elle contient est obligatoire. La loi vous donne droit d'accès et de rectification pour les données vous concernant en vous adressant à la direction gestionnaire.
Il est rappelé aux signataires de la présente attestation sur l'honneur que toute fausse déclaration expose notamment aux sanctions prévues à l'article 441-7 du code pénal :
« Est puni d'un an d'emprisonnement et de 15 000 euros d'amende le fait :
1° D'établir une attestation ou un certificat faisant état de faits matériellement inexacts ;
2° De falsifier une attestation ou un certificat originairement sincère ;
3° De faire usage d'une attestation ou d'un certificat inexact ou falsifié. »