ANNEXES
ANNEXE I
Attestation sur l'honneur du bénéficiaire de l'action d'économie de produits phytopharmaceutiques
CERTIFICATS D'ÉCONOMIE DE PRODUITS PHYTOPHARMACEUTIQUES
Attestation sur l'honneur
Document à compléter de façon lisible et de préférence en majuscules.
Les champs précédés d'un astérisque (*) sont obligatoires.
(*) Numéro de l'action standardisée d'économie de produits phytopharmaceutiques réalisée : [tel que publié dans l'arrêté définissant l'action standardisée d'économie de produits phytopharmaceutiques concernée]
(*) Référence commerciale, variété, nom de la certification ou nom de la prestation utilisé (e) pour réaliser l'action standardisée indiquée ci-dessus : [tel (le) que publié (e) dans l'arrêté définissant l'action standardisée d'économie de produits phytopharmaceutiques concernée]
A. Demandeur des certificats d'économie de produits phytopharmaceutiques
(*) Raison sociale
(*) n° de SIREN
B. Bénéficiaire de l'action d'économie de produits phytopharmaceutiques
(*) Prénom et nom du signataire :
(*) Pour les bénéficiaires personnes morales, préciser :
(*) Raison sociale du bénéficiaire :
(*) Numéro SIREN du bénéficiaire :
A défaut : le bénéficiaire atteste sur l'honneur qu'il est dépourvu de numéro SIREN en cochant cette case : □
(*) Fonction du signataire :
(*) Adresse :
Compléments d'adresse :
(*) Code postal et ville :
Téléphone : _ _ / _ _ / _ _ / _ _ /_ _
Mobile : _ _ / _ _ / _ _ / _ _ /_ _
Courriel :
En tant que bénéficiaire de l'action d'économie de produits phytopharmaceutiques, j'atteste sur l'honneur :
- que je fournirai exclusivement à [raison sociale du demandeur] l'ensemble des documents permettant de valoriser cette action au titre du dispositif des certificats d'économie de produits phytopharmaceutiques, notamment la facture ;
- que je ne signerai pas, pour cette action, d'attestation sur l'honneur semblable avec une autre personne morale ;
- l'exactitude des informations que j'ai communiquées ci-dessus et que l'action d'économie de produits phytopharmaceutiques décrite ci-dessus a été réalisée.
Fait à
(*) Le _ _ / _ _ / 2 0 _ _
(*) Signature du bénéficiaire
Pour les personnes morales, son cachet et la signature du représentant
La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique à cette attestation. La fourniture des données qu'elle contient est obligatoire. La loi vous donne droit d'accès et de rectification pour les données vous concernant en vous adressant à la direction gestionnaire.
Il est rappelé aux signataires de la présente attestation sur l'honneur que toute fausse déclaration expose notamment aux sanctions prévues à l'article 441-7 du code pénal :
« Est puni d'un an d'emprisonnement et de 15 000 euros d'amende le fait :
1° D'établir une attestation ou un certificat faisant état de faits matériellement inexacts ;
2° De falsifier une attestation ou un certificat originairement sincère ;
3° De faire usage d'une attestation ou d'un certificat inexact ou falsifié. »