ANNEXE 2
LISTE DES INFORMATIONS JOINTES À LA DÉCLARATION FAITE TRANSMISES PAR LA MAISON D'ACCUEIL HOSPITALIÈRE AU DIRECTEUR GÉNÉRAL DE L'AGENCE RÉGIONALE DE SANTÉ
1° Eléments d'identification de la structure : numéro SIREN ; numéro SIRET ;
2° Nom de la structure ;
3° Coordonnées de la structure : voie d'acheminement, complément d'adresse, code postal, commune (format à préciser) ; téléphone ; courriel ;
4° Statut juridique de la structure :
Une seule réponse possible : association loi 1901 non reconnue d'utilité publique ; association loi 1901 reconnue d'utilité publique ; fondation ; autre (préciser) ;
5° Capacité d'accueil ;
6° Public accueilli ;
Une seule réponse possible : familles des personnes hospitalisées ; patients pour une prestation d'hébergement non médicalisé ; familles des personnes hospitalisées et patients pour une prestation d'hébergement non médicalisé ;
7° Responsable de la structure : nom ; prénom ; coordonnées, si différentes de celle de la structure.