Mentions à préciser dans la demande d'autorisation de pêche
Zone de pêche* :
Période de pêche* :
Espèces ciblées* :
Demandeur* :
· Nom :
· Adresse :
· Raison sociale :
· Statut juridique de la personne morale (SA, SARL...) :
· Acte de propriété ou contrat d'affrètement du navire** :
· Nom et nationalité du/des capitaines :
Navire :
· Nom :
· Photos couleurs** :
· N° d'immatriculation :
· Certificat de nationalité :
· N° OMI :
· Nom(s) précédent(s) :
· Marques extérieures** :
· Port d'enregistrement :
· Ancien pavillon :
· Date de construction :
· Lieu de construction :
· Fiche matricule 304A (et annexe 1 si affrètement)** :
· Indicatif d'appel radio :
· N° MMSI :
· Détails relatifs à la mise en œuvre des dispositions visant à empêcher la manipulation frauduleuse du VMS installé à bord** :
· Enregistrement sanitaire :
Caractéristiques du navire :
· Type :
· Capacité d'hébergement :
· Cabine observateur/Contrôleur :
· Infirmerie :
· Autonomie :
· Longueur HT :
· Longueur entre PP :
· Largeur :
· Tonnage brut (GT) :
· Tonnage net :
· Déplacement :
· Puissance du MP :
· Puissance administrative :
· Appareils de détection et de navigation (agréés SMDSM) :
· N° de téléphone Iridium :
· N° de téléphone Inmarsat :
· N° de Fax :
· Adresse Internet :
Modes et équipements de pêche / caractéristiques des engins de pêche :
Palangre :
· Modèle lignes :
· Palangre automatique :
· Autres équipements :
· Hameçons (marque, n°) :
· Capacité de mise à l'eau (nombre d'hameçons) :
· Line shooter (marque) :
· Caractéristiques, schéma et dimensions des engins utilisés (si possible avec photos)** :
Contrôleur de pêche - Observateur de pêche :
· Engagement de l'armateur d'embarquement** :
· Cabine individuelle :
· Moyen de communication confidentiel :
· Adresse internet du contrôleur à bord :
Participation à des campagnes expérimentales** :
Mesures environnementales :
· Caractéristiques des dispositifs de traitement et/ou de stockage des déchets à bord :
· Mesures de lutte contre la mortalité aviaire, s'il y a lieu (joindre une photo ou un schéma)** :
· Mesures de limitation des captures accessoires (caractéristiques et photos des dispositifs de limitation de la pêche non ciblée)** :
· Méthode de lutte contre la déprédation, le cas échéant :
· Mesures prises pour le rejet vivant des prises accidentelles (requins-raies-tortues)
· Autres mesures :
* Informations à fournir dans le cadre du formulaire simplifié prévu à l'article 4 du présent arrêté
* * Pièce ou justificatif à fournir à l'appui de la demande
Fait à................................................le.............................................
(Lieu et date de la demande)
Signature et cachet du demandeur
Les demandes d'autorisation de pêche sont transmises par lettre recommandée avec accusé de réception à l'adresse indiquée ci-dessous :
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Monsieur le Directeur des pêches Direction des pêches maritimes et de l'aquaculture Tour Séquoia, Place Carpeaux 92 055 LA DEFENSE Cedex |