ANNEXE
FORMULAIRE D'INSCRIPTION AU RECRUTEMENT D'OUVRIERS DE L'ETAT
DU MINISTERE DE LA DEFENSE
RENSEIGNEMENTS OBLIGATOIRES
IDENTIFICATION :Nom de naissance : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Nom d'usage ou d'épouse : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Prénom (s) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date de naissance : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Nationalité française : oui □
en cours d'acquisition □
ressortissant de l'Union européenne ou d'un Etat partie à l'accord sur l'Espace économique européen □
Pays : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Situation professionnelle : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Origine professionnelle (employeur actuel) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Si vous êtes employé (e) au ministère de la défense indiquez votre gestionnaire RH : _ _ _ _ _ _ _ _ _
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ADRESSE
Résidence, bâtiment : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
N° : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Rue : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Code postal : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Commune de résidence : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
COORDONNEES :
Téléphone fixe : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Téléphone portable : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse mail : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
DIPLOMES DETENUS :
Diplôme le plus élevé : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
RENSEIGNEMENTS RELATIFS AU RECRUTEMENT :
Profession postulée : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Organisme (établissement) organisateur du recrutement : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Organisme recruteur (si différent lorsque les opérations de recrutement sont mutualisées) : _ _ _ _
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Candidature au titre des emplois à pourvoir réservée aux candidats en dernière année de formation dans le cadre d'un contrat d'apprentissage conclu dans le secteur public ou privé :
oui □
non □
PARTIE A REMPLIR PAR LES CANDIDATS HANDICAPES :
Possédez-vous un document d'éligibilité vous permettant de bénéficier d'un aménagement d'épreuve ?
oui □
non □
Type d'aménagement :
Accessibilité des locaux □
Epreuve sur poste informatique adapté (la réalisation d'une épreuve sur un poste informatique adapté ne peut pas être doublée de l'assistance d'une secrétaire) □
Bloc-notes braille □
Sujet en braille □
Sujet agrandi □
Assistance d'une secrétaire □
Tiers temps □
Interprète pour l'oral □
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SERVICE NATIONAL |
-Pour les hommes nés avant le 1er janvier 1979 : Non appelé □ Sursitaire □ Dispensé □ Réformé □ Exempté □ Libéré □ Service national accompli du :........... au :........... -Pour les hommes nés en 1979 : Avez-vous satisfait à l'obligation de recensement ? OUI □ NON □ -Pour les hommes nés après le 31/12/79 et les femmes nées à partir du 01/01/83 : Avez-vous satisfait à l'obligation de recensement ? OUI □ NON □ Avez-vous satisfait à l'obligation de participation à la journée défense et citoyenneté (ex journée d'appel et de préparation à la défense) ? OUI □ NON □ |
Je soussigné (e) (NOM, prénoms) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
certifie sur l'honneur :
-posséder la nationalité française ou être ressortissant (e) de l'Union européenne ou d'un Etat partie à l'accord sur l'Espace économique européen et pouvoir en justifier au plus tard à la date de la première épreuve ;
-l'exactitude des renseignements figurant dans le formulaire d'inscription et avoir été averti (e) que toute déclaration reconnue inexacte au moment de la réception des pièces justificatives entraîne la perte du bénéfice du recrutement ; qu'en outre, j'encours des sanctions pénales telles que prévues aux articles 441-1 et 441-6 du code pénal. A défaut de réponse au formulaire d'inscription, la prise en compte par l'organisme recruteur ne pourra être effectuée ;
-avoir été informé (e) que les données mentionnées sur le formulaire d'inscription peuvent faire l'objet d'une saisie informatique et d'un traitement automatisé d'informations nominatives. Ce traitement a été déclaré à la commission nationale de l'informatique et des libertés, conformément à la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés. Le droit d'accès et de rectification prévu aux articles 34 et suivants de la loi précitée s'exerce auprès de la sous-direction de la gestion du personnel civil, 16 bis, avenue Prieur-de-la-Côte-d'Or, CS 40300,94114 Arcueil Cedex.
A _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, le _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date et signature obligatoires du candidat précédées de la mention manuscrite lu et approuvé