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Article AUTONOME MODIFIE, en vigueur du 10/12/2016 au 02/03/2017 (Arrêté du 2 décembre 2016 fixant le contenu, le format et les modalités de présentation du dossier de demande d'avis au comité de protection des personnes sur un projet de recherche mentionné au 3° de l'article L. 1121-1 du code de la santé publique)

Données brutes

Article AUTONOME MODIFIE, en vigueur du 10/12/2016 au 02/03/2017 (Arrêté du 2 décembre 2016 fixant le contenu, le format et les modalités de présentation du dossier de demande d'avis au comité de protection des personnes sur un projet de recherche mentionné au 3° de l'article L. 1121-1 du code de la santé publique)

ANNEXE 1
FORMULAIRE DE DEMANDE D'AVIS AU COMITÉ DE PROTECTION DES PERSONNES POUR UNE RECHERCHE MENTIONNÉE AU 3O DE L'ARTICLE L. 1121-1 DU CODE DE LA SANTÉ PUBLIQUE

Promoteur :

Nom, raison sociale, sigle :

Nom du responsable :

Adresse complète :

Téléphone :

Mél :

Investigateur coordonateur :

Nom, Prénom :

Qualité :

Adresse complète :

Téléphone :

Mél :

Le cas échéant, personne responsable du traitement automatisé des données :

Nom, Prénom :

Qualité :

Adresse complète :

Téléphone :

Mél :

Recherche :

Intitulé de la recherche :

Numéro d'enregistrement :

Nombre de personnes susceptibles d'être incluses dans la recherche :

Caractéristiques de la recherche :

-transversale □

-longitudinale □

-comparatif ou non □

-cohorte □

-étude cas-témoin □

-exploratoire/ démonstratif □

-autre □ préciser :

Personnes ayant accès au traitement automatisé des données :

Date

Signature du promoteur