RENSEIGNEMENTS À NOTIFIER AVANT D'ENTRER DANS LE PORT DE
(Port de destination, tel que visé à l'article 6 de la directive 2000/59/CE)
1. Nom, code d'appel et, le cas échéant, numéro OMI d'identification du navire :
2. Etat du pavillon :
3. Heure probable d'arrivée au port :
4. Heure probable d'appareillage :
5. Port d'escale précédent :
6. Port d'escale suivant :
7. Dernier port où des déchets d'exploitation du navire ont été déposés, avec mention des quantités (en m3), et des types de déchets, et date à laquelle ce dépôt a eu lieu :
8. Déposez-vous (cochez la case correspondante) :
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la totalité □ |
une partie □ |
aucun □ |
de vos déchets dans des installations de réception portuaires ?
9. Type et quantité de déchets et de résidus à déposer et/ou restant à bord et pourcentage de la capacité de stockage maximale que ces déchets et résidus représentent :
Si vous déposez la totalité de vos déchets, remplissez la deuxième et la dernière colonnes comme il convient. Si vous ne déposez qu'une partie ou aucun de vos déchets, remplissez toutes les colonnes.
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TYPE |
QUANTITÉS à livrer (m3) |
CAPACITÉ de stockage maximale spécialisée (m3) |
QUANTITÉ de déchets restant à bord (m3) |
PORT dans lequel les déchets restants seront déposés |
ESTIMATION de la quantité de déchets qui sera produite entre la notification et l'entrée dans le port d'escale suivant (m3) |
QUANTITÉ de déchets déposée au dernier port de dépôt indiqué au point 7 ci-dessus (m3) |
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Déchets d'hydrocarbures |
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Eaux de cale polluées |
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Résidus d'hydrocarbures (boues) |
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Autre type (préciser) |
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Eaux usées (1) |
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Ordures |
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Matières plastiques |
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Déchets alimentaires |
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Déchets domestiques (papier, chiffons, verre, métaux, bouteilles, vaisselle, etc.) |
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Huiles à friture |
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Cendres d'incinération |
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Déchets d'exploitation |
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Carcasses d'animaux |
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Résidus de cargaison (2) (préciser) (3) |
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(1) Les eaux usées peuvent être rejetées en mer conformément au règlement 11 de l'annexe IV de la convention MARPOL. Si on entend effectuer un rejet en mer autorisé, il est inutile de remplir les cases correspondantes. (2) Il peut s'agir d'estimations. (3) Les résidus de cargaison sont précisés et classés selon les annexes applicables de la convention MARPOL, et notamment ses annexes I, II et V. |
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Notes.
1. Ces renseignements peuvent être utilisés à des fins de contrôle de l'Etat du port ainsi qu'à d'autres fins d'inspection.
2. Les Etats membres désigneront les organismes qui recevront des copies de la présente notification.
3. Le présent formulaire doit être rempli, sauf si le navire fait l'objet d'une exemption conformément à l'article 9 de la directive 2000/59/CE.
Je confirme que :
- les renseignements ci-dessus sont exacts et corrects ; et
- qu'il existe une capacité de stockage spécialisée suffisante à bord pour stocker tous les déchets produits entre le moment de la notification et le moment où est atteint le port suivant où les déchets seront déposés.
Date
Heure
Signature