QUESTIONNAIRE RELATIF À LA DÉTECTION DES VULNÉRABILITÉS DES DEMANDEURS D'ASILE
Les questions qui suivent visent à adapter les conditions d'accueil à la situation du demandeur d'asile et de sa famille.
L'échange ne peut pas porter sur les motifs de la demande d'asile qui relèveront ultérieurement de l'examen par l'Office français de protection des réfugiés et des apatrides (OFPRA).
Les documents à caractère médical communiqués par le demandeur d'asile sont transmis sous pli confidentiel au médecin de l'Office français de l'immigration et de l'intégration qui appréciera les spécificités de l'hébergement pouvant s'ensuivre.
Le demandeur a été informé des règles de protection du secret médical et de la confidentialité ainsi que de l'usage qui sera fait de ces documents, dans son strict intérêt (évaluation de la prise en charge médicale, adaptation de l'hébergement si nécessaire).
Le demandeur d'asile est informé que ses réponses font l'objet d'un recueil sur support informatique.
| I. - BESOINS D'HÉBERGEMENT |
|||
| OUI |
NON |
Non-réponse |
|
| Hébergé par la famille |
□ |
□ |
□ |
| a.1 Stable |
□ |
□ |
□ |
| a.2 Précaire |
□ |
□ |
□ |
| Hébergé par tiers |
□ |
□ |
□ |
| b.1 Stable |
□ |
□ |
□ |
| b.2 précaire |
□ |
□ |
□ |
| Hébergement d'urgence. Si oui, indiquer pour quelle durée : |
□ |
□ |
□ |
| Sans hébergement |
□ |
□ |
□ |
| II. - BESOINS D'ADAPTATION |
|||
| OUI |
NON |
Non-réponse |
|
| Femme enceinte |
□ |
□ |
□ |
| Si oui, date prévue du terme : |
|||
| Handicap sensoriel |
|||
| a.1 Visuel |
□ |
□ |
□ |
| a.2 Auditif |
□ |
□ |
□ |
| a.3 Difficultés à verbaliser, mutisme |
□ |
□ |
□ |
| Handicap moteur - Mobilité réduite |
□ |
□ |
□ |
| b.1 Appareillage |
□ |
□ |
□ |
| b.2 Chaise roulante |
□ |
□ |
□ |
| Besoin de l'assistance d'un tiers pour les actes essentiels de la vie quotidienne |
□ |
□ |
□ |
| La personne a-t-elle fait état spontanément d'un problème de santé ? |
□ |
□ |
□ |
| Dépôt de documents à caractère médical effectué par le demandeur sous pli confidentiel : |
□ |
□ |
|
| Le cas échéant, l'original des documents a-t-il été restitué au demandeur ? |
□ |
□ |
|
| J'accepte que ces informations soient transmises à l'OFPRA |
□ |
□ |
|