ANNEXE IV
MODÈLE DE DÉCLARATION UE DE CONFORMITÉ
Déclaration UE de conformité (n° XXXX) (1)
1. Modèle d'appareil/produit (numéro de produit, de type, de lot ou de série).
2. Nom et adresse du fabricant ou de son mandataire.
3. La présente déclaration de conformité est établie sous la seule responsabilité du fabricant.
4. Objet de la déclaration (identification de l'appareil permettant sa traçabilité; si nécessaire, une image en couleur suffisamment claire peut être jointe pour identifier l'appareil).
5. L'objet de la déclaration décrit ci-dessus est conforme à la législation d'harmonisation de l'Union applicable.
6. Références des normes harmonisées pertinentes appliquées, y compris la date de celles-ci, ou des autres spécifications techniques, y compris la date de celles-ci, par rapport auxquelles la conformité est déclarée.
7. Le cas échéant, l'organisme notifié ……………… (nom, numéro) a effectué ……………… (description de l'intervention) et a établi le certificat.
8. Informations complémentaires.
Signé par et au nom de
Date et lieu d'établissement
Nom, fonction
Signature