MODÈLE DU FORMULAIRE TRANSMIS AU DÉBITANT DE TABAC BÉNÉFICIAIRE D'UNE IFA RURALE
Formulaire d'acceptation ou de refus de l'indemnité de fin d'activité rurale (1)
Je soussigné (e),
Nom (2) : ...........................................................................................................
Prénom : ............................................................................................................
Gérant du débit numéro (3) : ...............................................................................
Adresse du débit : ............................................................................................
Adresse personnelle : .......................................................................................
Téléphone personnel : ........................................................
déclare, au vu de la lettre du président du comité chargé de l'attribution des IFA me notifiant le montant de l'indemnité qui m'est accordée (4) :
□ Accepter l'indemnité de fin d'activité (5) et souhaiter que la fermeture définitive du débit de tabac dont j'assure la gestion intervienne le ........................................................ (6).
□ Refuser l'indemnité de fin d'activité.
Fait à, ........................................................ le ........................................................
Signature et cachet du débit de tabac :
(1) A retourner par lettre recommandée avec accusé de réception.
(2) Joindre une copie lisible de votre carte nationale d'identité (recto-verso).
(3) Numéro du débit figurant dans le courrier qui vous est adressé.
(4) Cocher la case "accepter"/"refuser".
(5) Joindre un relevé d'identité bancaire (RIB) personnel, datant de moins de trois mois et conforme à la norme SEPA (Single Euro Payment Aera), c'est-à-dire sur lequel figurent vos nom, prénom (s) ainsi que les codes IBAN (International Bank Account Number) et BIC (Bank Identifier Code) de votre banque. Si le RIB fourni correspond à un compte joint, joindre une copie de votre livret de famille.
(6) La date de fermeture définitive du débit doit intervenir quatre-vingt-dix jours au plus tard après la date du courrier de notification d'attribution de l'indemnité par le comité.