Article Annexe II AUTONOME ABROGE, en vigueur du 30/04/2015 au 06/05/2018 (Arrêté du 21 avril 2015 relatif à l'élection des membres du Conseil national des universités pour les disciplines médicales, odontologiques et pharmaceutiques)

MINISTÈRE DE L'ÉDUCATION NATIONALE, DE L'ENSEIGNEMENT SUPÉRIEUR ET DE LA RECHERCHE

Elections au Conseil national des universités pour les disciplines médicales, odontologiques et pharmaceutiques
Demande d'inscription sur les listes électorales

Je soussigné(e) :
Civilité : Mme : M. :
Nom de famille : Prénom :
Nom d'usage :
Laboratoire :
Adresse professionnelle :

Directeur de recherches titulaire (1)
Chargé de recherches titulaire (1)
souhaite être inscrit sur les listes électorales du Conseil national des universités pour les disciplines médicales, odontologiques et pharmaceutiques, en section |_|_| sous-section |_|_|
Intitulé de la sous-section (pour les disciplines médicales et odontologiques exclusivement) :

Intitulé de la section (pour les disciplines pharmaceutiques exclusivement) :

Fait à : , le |_|_| |_|_| |_|_|_|_|
Signature

Attestation du président ou du directeur d'établissement

Le président ou le directeur d'établissement (2)
atteste que M. a effectivement exercé dans cet établissement des activités d'enseignement pendant la période du 1er septembre 2014 au 31 mars 2015 à raison de heures d'enseignement.
Fait à : , le |_|_| |_|_| |_|_|_|_|
Signature et cachet du chef d'établissement