ANNEXE
DEMANDE DE REMBOURSEMENT DE LA TAXE INTÉRIEURE DE CONSOMMATION SUR LES HOUILLES, LIGNITES ET COKES
(Articles 265 nonies et 266 quinquies B du code des douanes)
Je soussigné (nom, prénom) :
agissant en qualité de représentant de la société (raison sociale, adresse) :
demande le remboursement d'un montant de (en chiffres et en toutes lettres) :
pour la période du au
joins à la présente demande les pièces suivantes (cochez les cases correspondantes) :
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Un RIB original |
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La copie de ma déclaration d'existence |
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La copie de ma ou mes déclarations d'acquittement |
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Une attestation de non-répercussion de la taxe |
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Tout élément permettant de justifier que l'installation entre dans le champ de l'article 265 nonies du code des douanes |
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Le récapitulatif/les justificatifs des quantités de produits consommées et de celles pouvant bénéficier d'une exonération, d'une exemption ou d'un taux réduit de taxation pour la période mentionnée ci-dessus |
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Un descriptif du procédé industriel mis en œuvre |
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Les attestations permettant de justifier un usage exonéré, exempté ou taxé à taux réduit des houilles, lignites et cokes |
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Les factures afférentes aux livraisons de houilles, lignites et cokes sur la période mentionnée ci-dessus, qui précisent le montant de TICC versé auprès de mon fournisseur |
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Autre (précisez) : |
certifie sincères, complets et véritables les renseignements repris dans les documents joints.
Fait à , le
Signature
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CADRE RÉSERVÉ À L'ADMINISTRATION |
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Service chargé de l'enregistrement |
Service chargé du remboursement |
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Enregistrement |
Remboursement |
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Date de réception : |
Montant : |
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Numéro : |
Quittance (date et référence) : |
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Cachet : |
Compte crédité : |