DÉCLARATION DE MODIFICATION SUBSTANTIELLE DES INTÉRÊTS DÉTENUS
En qualité de :
Nom : .............................................
Prénom : .............................................
Date de la dernière déclaration d'intérêts : …/…/…
Indications générales :
1. Constitue un conflit d'intérêts toute situation d'interférence entre un intérêt public et des intérêts publics ou privés qui est de nature à influencer ou à paraître influencer l'exercice indépendant, impartial et objectif d'une fonction.
2. La déclaration d'intérêts est actualisée à l'initiative de l'intéressé en cas de modification substantielle des intérêts détenus.
3. La mention néant doit être portée dans les rubriques n'ayant pas connu de modifications substantielles.
4. La déclaration doit être signée personnellement et chaque page paraphée.
Renseignements personnels :
Année de naissance : .............................................
Profession : .............................................
Adresse à utiliser pour le courrier : .............................................
Coordonnées : .............................................
1° Les activités professionnelles donnant lieu à rémunération ou gratification exercées à la date de la candidature : .............................................
2° Les activités professionnelles ayant donné lieu à rémunération ou gratification exercées au cours des cinq dernières années : .............................................
3° Les activités de consultant exercées à la date de la candidature et au cours des cinq dernières années : .............................................
4° Les participations aux organes dirigeants d'un organisme public ou privé ou d'une société à la date de la candidature ou lors des cinq dernières années : .............................................
5° Les participations financières directes dans le capital d'une société à la date de la candidature : .............................................
6° Les activités professionnelles exercées à la date de la candidature par le conjoint, le partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou le concubin : .............................................
7° Les fonctions bénévoles susceptibles de faire naître un conflit d'intérêts : .............................................
8° Les fonctions et mandats électifs exercés à la date de la candidature : .............................................
Modification substantielle :
Je soussigné : .............................................,
certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements indiqués dans la présente déclaration.
Fait le .../.../...
Signature