L'emprunteur certifie l'exactitude des renseignements déclarés et reconnaît les obligations qui lui incombent au titre de l'avance remboursable sans intérêt. En outre, il renseigne le montant et la durée de l'avance qu'il demande en application des dispositions des articles R. 319-5 et R. 319-8.
Les entreprises réalisant les travaux et, le cas échéant, le syndic de copropriété pour le seul montant prévisionnel revenant au logement ou, dans le cas d'une demande effectuée au titre de l'article R. 319-23, pour le seul montant prévisionnel revenant aux logements appartenant aux copropriétaires participant à l'avance, remplissent ce formulaire dans les champs prévus à cet effet en précisant :
-le nom de l'entreprise ;
-le nom du signataire ;
-le numéro SIRET de l'entreprise ;
-la description et la performance des ouvrages ou équipements installés ;
-le montant prévisionnel revenant au logement ou aux logements de ces travaux pour la fourniture et pour la main-d'œuvre, en incluant les travaux induits indissociablement liés.
En signant le formulaire, l'entreprise certifie sur l'honneur :
-que les équipements, appareils et matériaux visés par l'attestation respectent les conditions prévues par le présent arrêté ;
-qu'elle remplit les critères de qualification exigés par le décret n° 2014-812 du 16 juillet 2014 susmentionné et rappelés dans le présent arrêté lui permettant de réaliser ces travaux ;
-que le coût total éligible qu'elle renseigne correspond :
-dans les cas prévus au titre Ier du présent arrêté, aux travaux d'amélioration de la performance énergétique ainsi qu'aux travaux induits indissociablement liés, réalisés le cas échéant par une entreprise tierce, prévus par le présent arrêté ;
-dans les cas prévus au titre II du présent arrêté, aux travaux respectant les prescriptions de l'étude thermique pour atteindre la performance indiquée ;
-dans les cas prévus au titre III du présent arrêté, aux travaux de réhabilitation des dispositifs d'assainissement non collectif ainsi qu'aux travaux induits indissociablement liés, réalisés le cas échéant par une entreprise tierce, prévus par le présent arrêté.
En cas de déclaration erronée, l'entreprise s'expose à l'amende prévue au a du 1 du II de l'article 199 ter S du code général des impôts selon les modalités prévues par l'article R. 319-14-1 du code de la construction et de l'habitation. Une déclaration erronée s'entend :
-soit de la déclaration sur le formulaire d'un montant de travaux éligibles supérieur au montant de travaux éligibles justifié par les devis détaillés associés ;
-soit du non-respect des critères de qualification exigés par le décret n° 2014-812 du 16 juillet 2014 susmentionné et rappelés dans le présent arrêté.
En outre, dans les cas prévus au titre II du présent arrêté, l'intervenant ayant réalisé le calcul de la consommation d'énergie du bâtiment mentionne :
-le nom de l'intervenant ;
-le nom du signataire ;
-le numéro SIRET de l'entreprise ;
-les valeurs de consommation d'énergie conventionnelle calculées et le descriptif détaillé des travaux à réaliser pour atteindre cette consommation.
L'intervenant vise le formulaire et certifie sur l'honneur que les valeurs de consommation conventionnelle d'énergie indiquées sont exactes et que les travaux décrits permettent d'atteindre la performance indiquée.