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Article Annexe II AUTONOME VIGUEUR, en vigueur depuis le 15/10/2014 (Arrêté du 29 septembre 2014 relatif à l'agrément des établissements de formation en ostéopathie)

DEMANDE D'AGRÉMENT POUR DÉLIVRER UNE FORMATION EN OSTÉOPATHIE

Je soussigné, (préciser nom, prénom et qualité) ......................................................

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sollicite un agrément pour délivrer une formation en ostéopathie au sein de l'établissement suivant (préciser le nom de l'établissement) : ..............................

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préciser l'adresse de l'établissement (en cas de plusieurs sites, préciser l'adresse du site principal de l'établissement) : .........................................................

Fait à :
Date :
Signature et cachet de l'établissement avec la qualité du signataire et l'adresse de l'établissement :

1. Présentation de l'établissement de formation à l'ostéopathie

Vous pouvez consulter l'image dans le fac-similé du

JOnº 0238 du 14/10/2014, texte nº 252. Capacité d'accueil de l'établissement de formation
Capacité maximale d'étudiants demandée pour l'accueil en formation

	NOMBRE TOTAL D'ÉTUDIANTS pouvant être admis par année de formation	DONT NOMBRE D'ÉTUDIANTS pouvant être accueillis en provenance des établissements ayant perdu leur agrément	DONT NOMBRE D'ÉTUDIANTS pouvant être accueillis par la voie des dispenses de scolarité
1re année
2e année
3e année
4e année
5e année
Nombre total maximal d'étudiants en formation

3. Adresse des locaux où est dispensée la formation

Vous pouvez consulter l'image dans le fac-similé du

JOnº 0238 du 14/10/2014, texte nº 254. Equipe pédagogique, administrative et logistique

QUALITÉ	NOMBRE
Nombre de formateurs en équivalent temps plein
Nombre de coordinateurs pédagogiques (effectifs physiques)
Nombre de personnels administratifs et logistiques en équivalent temps plein

5. Observations complémentaires au dossier d'agrément

Précisions éventuelles apportées par le responsable de l'établissement en complément des pièces déjà produites dans le dossier d'agrément :..................................................................