FORMULAIRE DE DÉCLARATION DE DESTRUCTION OU DE CESSION D'UN APPAREIL DE BRONZAGE
Ce formulaire est à adresser à la Direction départementale (de la cohésion sociale et) de la protection des populations (DD [CS] PP) du département où s'effectue la prestation.
Rappel des références réglementaires :
- décret n° 2013-1261 du 27 décembre 2013 relatif à la vente et à la mise à disposition du public de certains appareils utilisant des rayonnements ultraviolets, notamment son article 16 ;
- arrêté relatif à la traçabilité des appareils de bronzage et fixant les modalités du contrôle de ces appareils et les conditions d'accréditation des organismes chargés du contrôle.
1° Coordonnées de l'établissement :
Nom de l'établissement :
N° SIRET :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Téléphone: Fax :
Courriel :
Nature de l'établissement :
☐ Indépendant
☐ Lié à une chaîne ou à un groupement
Nom de la chaîne ou du groupement :
2° Identité du déclarant :
Nom et prénom du déclarant :
Qualité du déclarant (directeur, responsable qualité, etc.) :
3° Nombre total d'appareils de bronzage avant destruction ou cession :
Nombre d'appareils de bronzage mis à disposition du public au sein de l'établissement :
4° Nombre d'appareils détruits ou cédés :
Nombre d'appareils de bronzage faisant l'objet de la déclaration de destruction ou de cession :
Nota. - La copie du récépissé de déclaration de l'appareil est jointe à cette déclaration.
5° Caractéristique de l'appareil de bronzage faisant l'objet de la déclaration :
Nota. - La rubrique n° 5 doit être remplie pour chacun des appareils faisant l'objet d'une déclaration dans le cadre de ce formulaire.
5°-1 Catégorie de l'appareil de bronzage :
UV1
UV3
Nota. - Les catégories d'appareil de bronzage sont définies aux dispositions des 1° et 3° de l'article 1er du décret n° 2013-1261 du 27 décembre 2013 et du dernier alinéa de l'article 2 du même décret.
5°-2 Références de l'appareil de bronzage :
Marque :
Nom du modèle :
Numéro de série :
5°-3 Date prévue ou effective de la destruction ou de la cession (JJ/MM/AAAA) :
5°-4 Justificatif de destruction ou de cession :
Le justificatif de destruction ou de cession est annexé à la présente déclaration.
Nota. - Le modèle du justificatif de destruction ou de cession de l'appareil, est défini en annexe 3 de l'arrêté susvisé.
Déclaration faite :
A :
Le :
Signature du déclarant :