FORMULAIRE DE DÉCLARATION D'EXPLOITATION D'UN APPAREIL DE BRONZAGE
Ce formulaire est à adresser à la direction départementale (de la cohésion sociale et) de la protection des populations (DD [CS] PP) du département du lieu d'utilisation de l'appareil.
Rappel des références réglementaires :
- décret n° 2013-1261 du 27 décembre 2013 relatif à la vente et à la mise à disposition du public de certains appareils utilisant des rayonnements ultraviolets, notamment son article 15 ;
- arrêté relatif à la traçabilité des appareils de bronzage et fixant les modalités du contrôle de ces appareils et les conditions d'accréditation des organismes chargés du contrôle.
1° Coordonnées de l'établissement :
Nom de l'établissement :
N° SIRET :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Téléphone : Fax :
Courriel :
Nature de l'établissement :
☐ Indépendant
☐ Lié à une chaîne ou à un groupement
Nom de la chaîne ou du groupement :
2° Identité du déclarant :
Nom et prénom du déclarant :
Qualité du déclarant (directeur, responsable qualité, etc.) :
3° Nombre d'appareils de bronzage faisant l'objet de la présente déclaration :
Nombre d'appareils de bronzage faisant l'objet de la déclaration d'exploitation :
4° Nombre total d'appareils de bronzage :
Nombre d'appareils de bronzage mis à disposition du public au sein de l'établissement :
5° Caractéristique de l'appareil de bronzage déclaré :
Nota. - La rubrique n° 5 doit être remplie pour chacun des appareils faisant l'objet d'une déclaration dans le cadre de ce formulaire.
5°-1 Catégorie de l'appareil de bronzage :
☐ UV1
☐ UV3
Nota. - Les catégories d'appareil de bronzage sont définies aux dispositions des alinéas 1° et 3° de l'article 1er du décret n° 2013-1261 du 27 décembre 2013 et du dernier alinéa de l'article 2 du même décret.
5°-2 Références de l'appareil de bronzage :
Marque :
Nom du modèle :
Numéro de série :
5°-3 Nombre d'émetteurs ultraviolets haute pression de l'appareil de bronzage :
5°-4 Nombre d'émetteurs ultraviolets basse pression de l'appareil de bronzage :
5°-5 Code d'équivalence des émetteurs ultraviolets :
Nota. - Le code d'équivalence des émetteurs ultraviolets est défini à l'article 4 de l'arrêté relatif à la traçabilité des appareils de bronzage et fixant les modalités du contrôle de ces appareils et les conditions d'accréditation des organismes chargés du contrôle.
5°-6 Circuit de distribution :
☐ Appareil neuf
☐ Appareil d'occasion
S'il s'agit d'un appareil d'occasion, provenance de l'appareil (exploitant d'appareil de bronzage, particulier...) :
5°-7 Date de première mise à disposition de l'appareil de bronzage au public (JJ/MM/AAAA) :
5°-8 Attestation de contrôle :
Date du dernier contrôle :
Nom de l'organisme ayant procédé au contrôle :
Nota. - La copie de l'attestation de contrôle de l'appareil, délivrée par un organisme de contrôle accrédité, doit être jointe à cette déclaration.
Nota. - la liste des organismes de contrôle accrédités au titre de cette activité de contrôle est disponible sur le site internet du COFRAC http://www.cofrac.fr/, rubrique "recherche par numéro de programme", programme d'inspection n° INF06 14.4.1.
6° Personnels qualifiés :
Pour chaque établissement contrôlé, ce tableau liste le nombre de personnels employés qui sont utilisateurs qualifiés du ou des appareils de bronzage mis à disposition du public au sein de l'établissement :
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NOM, PRÉNOM |
QUALITÉ |
TYPE DE FORMATION |
DATE |
NOM ET LIEU |
NUMÉRO |
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Déclaration faite :
A :
Le :
Signature du déclarant :