MENTIONS DEVANT FIGURER SUR LE MANDAT DÉLIVRÉ PAR LE REDEVABLE
À LA SOCIÉTÉ HABILITÉE LUI FOURNISSANT UN SERVICE DE TÉLÉPÉAGE
Coordonnées du signataire : |
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Personne physique |
Nom, prénom et adresse postale |
Personne morale |
Raison sociale et adresse postale |
Fonction du signataire : représentant légal ou autre fonction d'une personne ayant le droit d'engager la personne morale |
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Pour chaque véhicule concerné : |
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Numéro et pays d'immatriculation |
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Qualité du redevable au regard du véhicule |
Propriétaire, locataire/sous-locataire, utilisateur |
Mentions : |
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"Donne mandat à" |
Raison sociale et adresse de la société habilitée lui fournissant un service de télépéage |
"Pour déclarer mon véhicule (ou mes véhicules) à l'enregistrement et pour acquitter la taxe due au titre de la taxe poids lourds pour mon compte" |
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Date et signature |
Nota. - L'immatriculation du ou des véhicules concernés doit être précisée dans le mandat ou sur une liste annexée à celui-ci. Dans ce cas, celle-ci doit être mentionnée dans le mandat et être référencée ou au moins datée.