RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

Secrétariat d'Etat auprès du ministre
des transports, chargé de la mer

3, place de Fontenoy, 75007 Paris.

Certificat de pilote hauturier.

Deep Sea Pilot Certificate N° ..........

Photographie

Nom ...........................................................................

Name

Nationalité .....................................................................

Nationality

Date et lieu de naissance .........................................................................

Date and place of birth

Zone de compétence ............................................................................

Qualification zone

Ce certificat de pilote hauturier est délivré par le ministre français chargé de la marine marchande en application du décret n° 79-354 du 2 mai 1979 et de l'arrêté du 27 décembre 1979.

This deep sea pilot certificate is issued by the french Ministry in charge of merchant shipping in pursuance of the decree 79-354 of May 2d 1979 and the order of the December 27th 1979.

Fait le .................

Issued on.

Signature du titulaire

Holder's signature.

Signature de l'autorité.

Signature of the Autority.

Cachet.

Seal.