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Article AUTONOME MODIFIE, en vigueur du au (Arrêté du 27 juin 2014 fixant le modèle normalisé et les spécifications techniques applicables pour la mise en œuvre de l'information des patients sur le coût des produits de santé délivrés)

Article AUTONOME MODIFIE, en vigueur du au (Arrêté du 27 juin 2014 fixant le modèle normalisé et les spécifications techniques applicables pour la mise en œuvre de l'information des patients sur le coût des produits de santé délivrés)

PRÉSENTATION NORMALISÉE DES INFORMATIONS
PRÉVUES À L'ARTICLE D. 161-13-1 DU CODE DE LA SÉCURITÉ SOCIALE

QUANTITÉ

LIBELLÉ COURT ET FORME

IDENTIFIANT

PRIX
unitaire

BASE
de remboursement
sécurité sociale

TAUX
de remboursement
sécurité sociale

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

.

MONTANT TOTAL : (3)

MONTANT COMPLÉMENTAIRE : (3)

MONTANT ASSURANCE MALADIE : (3)

MONTANT ASSURÉ: (3)

Ces montants s'entendent avant application, le cas échéant, de la franchise prévue à l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale et indiquée sur le relevé de prestations.
Légende :
(1) Pour chaque spécialité, indiquer la dénomination sous laquelle la spécialité figure sur la liste mentionnée au premier alinéa de l'article L. 162-17 du code de la sécurité sociale, en limitant cette dénomination à 30 caractères maximum, le cas échéant.
(2) Indiquer le numéro sous lequel la spécialité est inscrite sur la liste mentionnée au premier alinéa de l'article L. 162-17 du code de la sécurité sociale, c'est-à-dire le code CIP à 13 caractères.
(3) Indiquer le montant correspondant en euros.
(4) Indiquer le montant du tarif forfaitaire de responsabilité en euros, lorsqu'il existe. A défaut, indiquer "-".
(5) Indiquer la part de la base de remboursement garantie par le régime d'assurance maladie obligatoire de l'assuré en %.