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Article Annexe AUTONOME MODIFIE, en vigueur du au (Arrêté du 30 mai 2006 pris pour l'application des articles L. 162-9 et L. 861-3 du code de la sécurité sociale et relatif aux soins dentaires prothétiques ou d'orthopédie dento-faciale pris en charge par la protection complémentaire en matière de santé)

Article Annexe AUTONOME MODIFIE, en vigueur du au (Arrêté du 30 mai 2006 pris pour l'application des articles L. 162-9 et L. 861-3 du code de la sécurité sociale et relatif aux soins dentaires prothétiques ou d'orthopédie dento-faciale pris en charge par la protection complémentaire en matière de santé)

MONTANTS MAXIMA PRIS EN CHARGE EN SUS DU TARIF DE RESPONSABILITÉ

CODES CCAM

LIBELLÉS

TARIF

de responsabilité (1)

(en euros)

MONTANT MAXIMUM

pris en charge

en sus du tarif

de responsabilité (2)

(en euros)

MONTANT TOTAL

pris en charge (1 + 2)

(en euros)

Prothèses conjointes


HBLD 038

Pose d'une couronne dentaire métallique


107,50

122,50

230,00

HBLD 036

Pose d'une couronne dentaire céramométallique ou en équivalents minéraux :

- hors couronnes dentaires céramocéramiques

- couronnes dentaires céramométalliques : uniquement pour incisives, canines et premières prémolaires


107,50

267,50

375,00

HBGD 027

Ablation d'une prothèse dentaire scellée unitaire ou plurale


38,70

0,00

38,70

HBLD 007

Pose d'une infrastructure coronoradiculaire métallique coulée sans clavette sur une dent


122,55

0,00

122,55

HBLD 261

Pose d'une infrastructure coronoradiculaire métallique coulée avec clavette sur une dent


144,05

0,00

144,05

HBLD 040

Pose d'une prothèse plurale comportant 1 pilier d'ancrage métallique, 1 pilier d'ancrage céramométallique ou en équivalents minéraux, et un élément intermédiaire métallique

- hors éléments céramocéramiques ;

- éléments céramométalliques : uniquement pour incisives, canines et premières prémolaires


279,50

555,50

835,00

HBLD 043

Pose d'une prothèse plurale comportant 1 pilier d'ancrage métallique, 1 pilier d'ancrage céramométallique ou en équivalents minéraux, et un élément intermédiaire céramométallique ou en équivalents minéraux :

- (hors éléments céramocéramiques ;

- éléments céramométalliques : uniquement pour incisives, canines et premières prémolaires


279,50

700,50

980,00

HBLD 033

Pose d'une prothèse plurale comportant 2 piliers d'ancrage métalliques et un élément intermédiaire métallique


279,50

410,50

690,00

HBLD 023

Pose d'une prothèse plurale comportant 2 piliers d'ancrage céramométalliques ou en équivalents minéraux et un élément intermédiaire céramométallique ou en équivalents minéraux :

- hors éléments céramocéramiques ;

- éléments céramométalliques : uniquement pour incisives, canines et premières prémolaires


279,50

845,50

1 125,00

Prothèses adjointes


HBLD 131

Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 1 à 3 dents


193,50

299,50

493,00

HBLD 332

Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 4 dents


204,25

444,75

649,00

HBLD 452

Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 5 dents


215,00

434,00

649,00

HBLD 474

Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 6 dents


225,75

423,25

649,00

HBLD 075

Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 7 dents


236,50

497,50

734,00

HBLD 470

Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 8 dents


247,25

486,75

734,00

HBLD 101

Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 9 dents


129,00

305,00

434,00

HBLD 435

Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 9 dents


258,00

476,00

734,00

HBLD 138

Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 10 dents


139,75

294,25

434,00

HBLD 079

Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 10 dents


268,75

465,25

734,00

HBLD 083

Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 11 dents


150,50

366,50

517,00

HBLD 203

Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 11 dents


279,50

537,50

817,00

HBLD 370

Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 12 dents


161,25

355,75

517,00

HBLD 112

Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 12 dents


290,25

526,75

817,00

HBLD 349

Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 13 dents


172,00

345,00

517,00

HBLD 308

Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 13 dents


301,00

516,00

817,00

HBLD 031

Pose d'une prothèse amovible définitive complète unimaxillaire à plaque base résine


182,75

473,25

656,00

HBLD 035

Pose d'une prothèse amovible définitive complète bimaxillaire à plaque base résine


365,50

946,50

1 312,00

HBLD 047

Pose d'une prothèse amovible définitive complète unimaxillaire à châssis métallique


311,75

644,25

956,00

HBLD 046

Pose d'une prothèse amovible définitive complète bimaxillaire à châssis métallique


623,50

1 288,50

1 912,00

HBLD 048

Pose d'une prothèse amovible définitive complète unimaxillaire à plaque base résine et d'une prothèse amovible définitive complète unimaxillaire à châssis métallique


494,50

1 117,50

1 612,00

YYYY176

Supplément pour pose d'une dent contreplaquée sur une prothèse amovible à plaque base résine


21,50

0,00

21,50

YYYY275

Supplément pour pose de 2 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine


43,00

0,00

43,00

YYYY246

Supplément pour pose de 3 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine


64,50

0,00

64,50

YYYY478

Supplément pour pose de 4 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine


86,00

0,00

86,00

YYYY426

Supplément pour pose de 5 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine


107,50

0,00

107,50

YYYY389

Supplément pour pose de 6 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine


129,00

0,00

129,00

YYYY159

Supplément pour pose d'une dent contreplaquée ou massive à une prothèse amovible sur châssis métallique


32,25

0,00

32,25

YYYY329

Supplément pour pose de 2 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique


64,50

0,00

64,50

YYYY258

Supplément pour pose de 3 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique


96,75

0,00

96,75

YYYY259

Supplément pour pose de 4 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique


129,00

0,00

129,00

YYYY440

Supplément pour pose de 5 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique


161,25

0,00

161,25

YYYY447

Supplément pour pose de 6 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique


193,50

0,00

193,50

YYYY142

Supplément pour pose de 7 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique


225,75

0,00

225,75

YYYY158

Supplément pour pose de 8 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique


258,00

0,00

258,00

YYYY476

Supplément pour pose de 9 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique


290,25

0,00

290,25

YYYY079

Supplément pour pose de 10 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique


322,50

0,00

322,50

YYYY184

Supplément pour pose de 11 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique


354,75

0,00

354,75

YYYY284

Supplément pour pose de 12 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique


387,00

0,00

387,00

YYYY236

Supplément pour pose de 13 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique


419,25

0,00

387,00

YYYY353

Supplément pour pose de 14 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique


451,50

0,00

451,50

HBMD 020

Réparation d'une prothèse dentaire amovible en résine, fêlée ou fracturée


21,50

43,50

65,00

HBMD 017

Adjonction ou remplacement d'un élément d'une prothèse dentaire amovible


21,50

43,50

65,00

HBMD 114

Adjonction ou remplacement de 2 éléments d'une prothèse dentaire amovible


32,25

65,25

97,50

HBMD 322

Adjonction ou remplacement de 3 éléments d'une prothèse dentaire amovible


43,00

87,00

130,00

HBMD 404

Adjonction ou remplacement de 4 éléments d'une prothèse dentaire amovible


53,75

108,75

162,50

HBMD 245

Adjonction ou remplacement de 5 éléments d'une prothèse dentaire amovible


64,50

130,50

195,00

HBMD 198

Adjonction ou remplacement de 6 éléments d'une prothèse dentaire amovible


75,25

152,25

227,50

HBMD 373

Adjonction ou remplacement de 7 éléments d'une prothèse dentaire amovible


86,00

174,00

260,00

HBMD 228

Adjonction ou remplacement de 8 éléments d'une prothèse dentaire amovible


96,75

195,75

292,50

HBMD 286

Adjonction ou remplacement de 9 éléments d'une prothèse dentaire amovible


107,50

217,50

325,00

HBMD 329

Adjonction ou remplacement de 10 éléments d'une prothèse dentaire amovible


118,25

239,25

357,50

HBMD 226

Adjonction ou remplacement de 11 éléments d'une prothèse dentaire amovible


129,00

261,00

390,00

HBMD 387

Adjonction ou remplacement de 12 éléments d'une prothèse dentaire amovible


139,75

282,75

422,50

HBMD 134

Adjonction ou remplacement de 13 éléments d'une prothèse dentaire amovible


150,50

304,50

455,00

HBMD 174

Adjonction ou remplacement de 14 éléments d'une prothèse dentaire amovible


161,25

326,25

487,50

HBMD 008

Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, sans démontage d'éléments


32,25

32,75

65,00

HBMD 002

Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage d'un élément


38,70

32,75

71,45

HBMD 488

Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 2 éléments


45,15

32,75

77,90

HBMD 469

Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 3 éléments


51,60

32,75

84,35

HBMD 110

Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 4 éléments


58,05

32,75

90,80

HBMD 349

Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 5 éléments


64,50

32,75

97,25

HBMD 386

Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 6 éléments


70,95

32,75

103,70

HBMD 339

Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 7 éléments


77,40

32,75

110,15

HBMD 459

Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 8 éléments


83,85

32,75

116,60

HBMD 438

Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 9 éléments


90,30

32,75

123,05

HBMD 481

Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 10 éléments


96,75

32,75

129,50

HBMD 449

Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 11 éléments


103,20

32,75

135,95

HBMD 312

Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 12 éléments


109,65

32,75

142,40

HBMD 289

Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 13 éléments


116,10

32,75

148,85

HBMD 400

Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 14 éléments


122,55

32,75

155,30

HBMD 249

Adjonction ou changement d'un élément soudé sur une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique


43,00

0,00

43,00

HBMD 292

Adjonction ou changement de 2 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique


86,00

0,00

86,00

HBMD 188

Adjonction ou changement de 3 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique


129,00

0,00

129,00

HBMD 432

Adjonction ou changement de 4 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique


172,00

0,00

172,00

HBMD 283

Adjonction ou changement de 5 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique


215,00

0,00

215,00

HBMD 439

Adjonction ou changement de 6 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique


258,00

0,00

258,00

HBMD 425

Adjonction ou changement de 7 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique


301,00

0,00

301,00

HBMD 444


Adjonction ou changement de 8 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique


344,00

0,00

344,00

HBMD 485


Adjonction ou changement de 9 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique


387,00

0,00

387,00

HBMD 410


Adjonction ou changement de 10 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique


430,00

0,00

430,00

HBMD 429


Adjonction ou changement de 11 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique


473,00

0,00

473,00

HBMD 281


Adjonction ou changement de 12 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique


516,00

0,00

516,00

HBMD 200


Adjonction ou changement de 13 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique


559,00

0,00

559,00

HBMD 298


Adjonction ou changement de 14 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique


602,00

0,00

602,00

HBKD 396

Remplacement d'une facette d'une prothèse dentaire amovible


17,20

0,00

17,20

HBKD 431

Remplacement de 2 facettes d'une prothèse dentaire amovible


34,40

0,00

34,90

HBKD 300

Remplacement de 3 facettes d'une prothèse dentaire amovible


51,60

0,00

51,60

HBKD 212

Remplacement de 4 facettes d'une prothèse dentaire amovible


68,80

0,00

68,80

HBKD 462

Remplacement de 5 facettes d'une prothèse dentaire amovible


86,00

0,00

86,00

HBKD 213

Remplacement de 6 facettes d'une prothèse dentaire amovible


103,20

0,00

103,20

HBKD 140

Remplacement de 7 facettes d'une prothèse dentaire amovible


120,40

0,00

120,40

HBKD 244

Remplacement de 8 facettes d'une prothèse dentaire amovible


137,60

0,00

137,60

Orthopédie dento-faciale

Traitement des dysmorphoses, par période de six mois, dans la limite de six périodes : sans multiattaches


193,50

139,50

333,00

Traitement des dysmorphoses : avec multiattaches


193,50

270,50

464,00

Séance de surveillance (au maximum deux par semestre)


10,75

0

10,75

Contention après traitement orthodontique :

1re année


161,25

0

161,25

2e année


107,50

0

107,50

Disjonction intermaxillaire rapide pour dysmorphose maxillaire en cas d'insuffisance respiratoire confirmée


387,00

0

387,00

Orthopédie des malformations consécutives au bec de lièvre total ou à la division palatine :

- forfait annuel, par année


430,00

0

430,00

- en période d'attente


129,00

0

129,00

Traitement d'orthopédie dento-faciale avec multiattaches au-delà du seizième anniversaire, préalable à une intervention chirurgicale portant sur les maxillaires pour une période de six mois non renouvelable


193,50

187,62

381,12