MODÈLE DE COMPTE RENDU D'IMPACT AVEC DES ANIMAUX
1. Exploitant : ................................................................................................................................................
2. Aéronef (constructeur/modèle) : ...............................................................................................................
3. Moteur (constructeur/modèle) : ................................................................................................................
4. Immatriculation de l'aéronef : ..................................................................................................................
5. Date ................................ Jour ................................ Mois ................................ Année ...........................
6. Heure TU :.................................................................................................................................................
7. Aube ............................... Jour ............................... Crépuscule ............................... Nuit ......................
8. Nom de l'aérodrome :..............................................................................................................................
- piste utilisée : .......................................................................................................................................... ;
- lieu de l'incident (s'il s'est produit en route) : ........................................................................................
9. Hauteur/sol ................................................................................................................................ pieds.
10. Vitesse indiquée ..................................................................................................................... nœuds.
11. Phase de vol :
- circulation au sol : .................................................................................................................................
- décollage (0-50 ft) : ..............................................................................................................................
- montée (> 50 ft) : ..................................................................................................................................
- croisière : ...............................................................................................................................................
- attente : .................................................................................................................................................
- descente : .............................................................................................................................................
- approche (100-50 ft) : ..........................................................................................................................
- atterrissage (< 50 ft) : ...........................................................................................................................
- inconnue.
12. Phares allumés : .................................................................................................................................
- phares d'atterrissage : ............................................................................................................................
- feux à éclats : .........................................................................................................................................
13. Conditions météorologiques :
- VMC : .......................................................................... IMC : ..............................................................
- nuages : ..................................................................................................................................................
- visibilité : ...............................................................................................................................................
- brouillard : .......................................... pluie : .......................................... neige : ................................
14. Espèce animale :
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NOMBRE D'ANIMAUX |
TOUCHÉS |
APERÇUS |
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1 |
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2 à 10 |
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11 à 100 |
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Plus de 100 |
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Taille des animaux :
- petite : ..................................................................................................................................................
- moyenne : .............................................................................................................................................
- grande : .................................................................................................................................................
15. Effets sur le vol :
- aucun : ...................................................................................................................................................
- décollage interrompu : ............................................................................................................................
- atterrissage de prudence : ........................................................................................................................
- arrêt des moteurs : ...................................................................................................................................
- autre (préciser en 18) : .............................................................................................................................
Pilote averti de la présence d'animaux :
- oui ;
- non.
16. Parties de l'aéronef atteintes et dommages subis :
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HEURTÉ |
ENDOMMAGÉ |
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Radôme |
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Pare-brise |
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Nez de l'appareil |
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Moteur n° 1 |
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Moteur n° 2 |
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Moteur n° 3 |
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Moteur n° 4 |
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Hélice |
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Aile/rotor |
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Fuselage |
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Train |
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Empennage |
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Feux |
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Autre (préciser en 18) |
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17. Durée d'immobilisation de l'aéronef :
- heures : ...............................................................................................................................................
Coût estimatif des réparations ou du remplacement : ...........................................................................
Autres coûts estimatifs : .......................................................................................................................
(exemple : manque-à-gagner, carburant, hôtels).
18. Observations :