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Article AUTONOME ABROGE, en vigueur du au (Arrêté du 10 mars 2014 fixant les conditions dans lesquelles sont gérés les médicaments, objets ou produits détenus et dispensés par les pharmacies à usage intérieur des services départementaux d'incendie et de secours)

Article AUTONOME ABROGE, en vigueur du au (Arrêté du 10 mars 2014 fixant les conditions dans lesquelles sont gérés les médicaments, objets ou produits détenus et dispensés par les pharmacies à usage intérieur des services départementaux d'incendie et de secours)

MINISTÈRE DE L'INTÉRIEUR

MINISTÈRE DES AFFAIRES SOCIALES ET DE LA SANTÉ

Attention : à établir en double exemplaire : envoyer un exemplaire au directeur général de l'ARS et conserver l'autre pendant dix ans (à scanner en PDF si enregistrement informatique).

Procès-verbal de destruction des substances ou médicaments classés comme stupéfiants

Date d'information du directeur général de l'ARS :
Identification du service départemental d'incendie et de secours :
Adresse :
Nom du directeur du service départemental d'incendie et de secours :
Nom du médecin-chef du service départemental d'incendie et de secours :
Nom et prénom du pharmacien gérant de la PUI :
Numéro national d'identification RPPS :

SUBSTANCE OU MÉDICAMENT
en stock		 SUBSTANCE OU MÉDICAMENT RETOURNÉ
(hors comptabilité des stupéfiants)		 NOMBRE D'UNITÉS
communes de dispensation (UCD)
ou quantité en grammes		 NUMÉRO DE LOT DATE DE PÉREMPTION





















Utiliser une ligne par lot et/ou date de péremption différente.
Fait à :
Le :
Signatures précédées des noms et prénoms des pharmaciens ayant procédé à la destruction des substances ou des médicaments classés comme stupéfiants :

PHARMACIEN GÉRANT DE PUI DÉSIGNÉ PAR LES SECTIONS H OU E
de l'ordre national des pharmaciens		 PHARMACIEN GÉRANT DE LA PUI
Nom :
 Nom :
Prénom :
 Prénom :
Signature :
 Signature :