ATTESTATION POUR DEMANDER LE CERTIFICAT INDIVIDUEL "UTILISATEUR PROFESSIONNEL ET DISTRIBUTION DE CERTAINS TYPES DE PRODUITS BIOCIDES DESTINÉS EXCLUSIVEMENT AUX PROFESSIONNELS"
Certificat individuel présenté par formation seule
Organisme de formation
Cachet original :
Candidat
Identité : ..........................................................
Nom de naissance : ..........................................................
Nom d'usage : ..........................................................
Prénoms : ..........................................................
Date de naissance : ..........................................................
Département de naissance : .......................................... Lieu de naissance : ..................
Adresse : ...................................................................................................................
Numéro : .......................................................... Rue : .................................................
Lieudit : ...............................................................................................................................................
Code postal : .......................................................... Commune : ..........................................................
Catégorie et intitulé du certificat individuel ou de l'attestation de formation suivie (si disponible) : ...................
Numéro de certificat individuel (si disponible) : ..........................................................
Date de délivrance du certificat ou de l'attestation de formation (si disponible) : ............................................
Certificat individuel professionnel présenté
Dates de formation (jj/mm/aaaa) : ..........................................................
Durée de formation : ..............................................................................
Adresse de réalisation de l'action de formation : ..........................................................
Nom : ..........................................................
Numéro : .......................................................... Rue : ..........................................................
Lieudit : ..........................................................
Code postal : .......................................................... Commune : ..........................................................
Le signataire de l'attestation
Je soussigné(e)
Nom : ..........................................................
Prénom : ..........................................................
Fonction : ..........................................................
atteste l'exactitude de l'ensemble des informations fournies ci-dessus et que [nom et prénoms du candidat] satisfait aux conditions de formation en vue de l'obtention du certificat individuel professionnel présenté.
Fait, en deux exemplaires originaux, le : (jj/mm/aaaa)
Signature