TITRE 4
L'EXERCICE CONVENTIONNEL
Sous-titre 1er
Les conditions d'exercice
Conformément aux dispositions réglementaires en vigueur, les consultations médicales sont données au cabinet du praticien sauf, d'une part, lorsque l'assuré est dans l'incapacité de se déplacer selon des critères soit médico-administratifs, soit sociaux et environnementaux et, d'autre part, lorsqu'il s'agit d'une activité de télémédecine telle que définie à l'article L. 6316-1 du code de la santé publique . Les consultations médicales peuvent également être données dans les maisons médicales.
Les médecins placés sous le régime du présent texte s'engagent à faire bénéficier leurs malades de soins consciencieux, éclairés, attentifs et prudents, conformes aux données actuelles de la science.
Conformément aux dispositions de l'article L. 162-2-1 du code de la sécurité sociale , les médecins observent dans tous leurs actes et prescriptions la plus stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité et l'efficacité du traitement.
Article 29
Enregistrement du médecin auprès de la caisse
Les médecins sont tenus de faire connaître aux caisses, notamment, leur notification d'inscription à l'ordre comportant, entre autre, leur numéro RPPS (répertoire partagé des professionnels de santé), leurs différentes structures d'activité et les coordonnées de celles-ci, la date de début d'activité et, le cas échéant, l'agrément radio ou les informations de demande d'agrément.
Les partenaires conventionnels s'engagent à accompagner la mise en œuvre du guichet unique au niveau de l'ordre organisant la nouvelle procédure d'enregistrement des professionnels sur la base d'un identifiant unique RPPS.
Article 30
Situation des médecins exerçant au sein d'une structure regroupant plusieurs praticiens
Conformément au code de déontologie, dans les cabinets regroupant plusieurs praticiens exerçant en commun, quel qu'en soit le statut juridique, l'exercice de la médecine doit rester personnel. Chaque praticien garde son indépendance professionnelle.
Les médecins adhèrent individuellement à la convention et, sauf dispositions contraires, conservent individuellement le choix et le bénéfice des options conventionnelles prévues par la présente convention.
L'ensemble des associés exerçant au sein de la société doivent se déterminer de manière identique au regard de leur volonté ou non d'exercer dans le cadre de la présente convention.
L'exercice de la médecine par un médecin salarié d'une société d'exercice ou d'un associé d'une telle société est assimilé à de l'exercice libéral. Il adhère également individuellement à la convention.
Article 31
Situation des collaborateurs salariés de praticiens libéraux conventionnés
Le médecin salarié par un praticien libéral ne peut adhérer personnellement à la convention médicale des médecins libéraux.
Il exerce sous la responsabilité du médecin conventionné et, n'étant pas adhérent lui-même à la convention, il applique les tarifs opposables au sens de l'article 34 de la présente convention, quel que soit le secteur conventionnel du médecin employeur.
Toutefois, lorsque le collaborateur salarié d'un médecin exerçant en secteur à honoraires différents détient lui-même les titres ouvrant l'accès à ce secteur, il peut appliquer les tarifs correspondant audit secteur.
Article 32
Situation du remplaçant
Le remplaçant d'un médecin exerçant dans le cadre de la présente convention est tenu de faire connaître aux caisses son numéro d'inscription à l'ordre des médecins de son département ou/et son numéro de licence de remplacement, ainsi que son adresse personnelle et celle du cabinet professionnel dans lequel il assure son activité de remplacement.
Le médecin remplacé vérifie que le médecin remplaçant remplit bien toutes les conditions nécessaires à l'exercice du remplacement dans le cadre de la présente convention.
Il s'engage à porter à la connaissance de son remplaçant les dispositions de la présente convention et à l'informer des droits et obligations qui s'imposent à lui dans ce cadre.
Le médecin remplacé s'interdit toute activité médicale libérale rémunérée dans le cadre de la présente convention durant son remplacement à l'exception d'un exercice dans le cadre de l'option santé solidarité territoriale définie à l'article 2.
Le remplaçant adopte la situation du remplacé au regard des droits et obligations qui découlent de la présente convention, à l'exception du droit permanent à dépassement (DP).
La caisse d'assurance maladie peut, en tant que de besoin, demander communication de l'attestation de remplacement.
L'activité du remplaçant est assimilée à celle du remplacé dans le cadre des suivis d'activité et de dépenses.
Article 33
Situation des adjoints et des assistants des praticiens libéraux conventionnés
Le médecin conventionné qui fait appel à un adjoint ou à un assistant dans les conditions définies aux articles R. 4127-88 et L. 4131-2 du code de la santé publique est tenu d'en informer sa caisse d'assurance maladie. Il transmet dans ce cadre une copie des autorisations nécessaires.
L'adjoint ou l'assistant exerce sous la responsabilité du médecin conventionné et, n'étant pas adhérent lui-même à la convention, il ne peut appliquer que les tarifs opposables au sens de l'article 34 de la présente convention, quel que soit le secteur conventionnel du médecin employeur.
Sous-titre 2
Les secteurs conventionnels
Article 34
Secteur à honoraires opposables
Les médecins adhérant à la convention s'engagent à respecter les tarifs qui y sont fixés.
Le respect des tarifs opposables ainsi que les modalités d'utilisation des possibilités de dépassements limitativement énumérés aux paragraphes suivants s'imposent aux médecins adhérents.
Les médecins appliquent les tarifs opposables, fixés dans l'annexe I de la présente convention, sauf dans les cas énumérés ci-après.
Article 34.1
Cas particulier de l'accès non coordonné
Lorsqu'ils sont consultés en dehors du parcours de soins coordonnés et en dehors des cas d'urgence ou d'éloignement occasionnel du patient, et excepté pour les soins délivrés aux patients bénéficiaires de la CMU complémentaire, les praticiens spécialistes régis par la présente convention et appliquant les tarifs opposables sont autorisés à pratiquer des dépassements.
Ces dépassements sont plafonnés, pour les actes cliniques, de manière à ce que, arrondi à l'euro supérieur, le montant facturé n'excède pas de plus de 17,5 % la valeur des tarifs applicables dans le parcours de soins coordonnés.
Ces dépassements sont plafonnés à hauteur de 17,5 % pour chaque acte technique effectué, sur la base des tarifs applicables dans le parcours de soins coordonnés.
De plus, pour l'ensemble de son activité, le praticien s'engage à respecter :
- pour les actes techniques, un ratio honoraires sans dépassements sur honoraires totaux égal ou supérieur à 70 %, avec pour base le système national d'information interrégimes - assurance maladie (SNIIR-AM),
- pour les actes cliniques, un ratio honoraires sans dépassements sur honoraires totaux égal ou supérieur à 70 %, avec pour base le SNIIR-AM.
Si les soins réalisés dans le parcours de soins coordonnés ne permettent pas d'atteindre le ratio de 70 %, le praticien doit, en facturant des honoraires selon les tarifs opposables du parcours de soins coordonnés, respecter les limites suivantes :
- pour les actes cliniques, appliquer à la consultation la majoration forfaitaire transitoire (MPC) ainsi qu'un dépassement ne pouvant excéder le montant de la majoration de coordination prévue dans le parcours de soins coordonnés ;
- pour les actes techniques, appliquer les tarifs issus des listes citées à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale.
Article 35
Autres secteurs conventionnels
Article 35.1
Secteur à honoraires différents
Les médecins autorisés à pratiquer des honoraires différents à la date d'entrée en vigueur de la présente convention en conserve le bénéfice.
Peuvent demander à être autorisés à pratiquer des honoraires différents les médecins qui, à compter de la date d'entrée en vigueur de la présente convention, s'installent pour la première fois en exercice libéral et sont titulaires des titres énumérés ci-après, acquis dans les établissements publics ou au sein de la Faculté libre de médecine de Lille, ou de titres équivalents acquis dans les établissements de santé privés d'intérêt collectif (ex-établissements privés participant au service public hospitalier) ou acquis au sein de l'Union européenne et de la Confédération helvétique :
- ancien chef de clinique des universités-assistant des hôpitaux dont le statut relève du décret n° 84-135 du 24 février 1984 ;
- ancien assistant des hôpitaux dont le statut est régi par les articles R. 6152-501 et suivants du code de la santé publique ;
- médecin ou chirurgien des hôpitaux des armées dont le titre relève du décret n° 2004-538 du 14 juin 2004 ;
- praticien hospitalier nommé à titre permanent dont le statut relève des articles R. 6152-1 et suivants du code de la santé publique ;
- praticien des hôpitaux à temps partiel comptant au minimum cinq années d'exercice dans ces fonctions et dont le statut relève des articles R. 6152-201 et suivants du code de la santé publique.
S'agissant des titres acquis dans les établissements de santé privés d'intérêt collectif et ceux acquis au sein de l'Union européenne et de la Confédération helvétique, leur équivalence aux titres énumérés au paragraphe précédent est reconnue par la caisse primaire d'assurance maladie du lieu d'implantation du cabinet principal du médecin conformément aux décisions de la caisse nationale d'assurance maladie, après avis du Conseil national de l'ordre des médecins et, en tant que de besoin, des services ministériels compétents.
Pour bénéficier du droit d'appliquer des honoraires différents, le médecin doit, dès la date de sa première installation en exercice libéral :
- déclarer, à la caisse primaire d'assurance maladie du lieu d'implantation de son cabinet principal, sa volonté de bénéficier du droit de pratiquer des honoraires différents ;
- informer par écrit simultanément l'URSSAF dont il dépend de sa décision ;
- indiquer dans les mêmes conditions le régime d'assurance maladie dont il souhaite relever.
En l'absence de déclaration expresse, le praticien est réputé exercer en secteur à honoraires opposables.
Le médecin autorisé à pratiquer des honoraires différents peut revenir sur son choix à tout moment et opter pour le secteur à honoraires opposables pour la durée de la convention. Dans ce cas, il en informe la caisse primaire du lieu d'implantation de son cabinet principal.
Dans le cadre de l'application des dispositions des articles L. 871-1 et R. 871-1 du code de la sécurité sociale, lorsqu'un praticien spécialiste autorisé à pratiquer des honoraires différents facture un dépassement d'honoraire à un patient le consultant en dehors du parcours de soins coordonnés et en dehors des cas d'urgence et d'éloignement, celui est réputé correspondre à un dépassement autorisé prévu à l'article 34.1 dans la limite du plafond fixé par ce même article.
Situation de l'exercice en secteur privé par un praticien hospitalier.
Par dérogation, l'exercice d'une activité libérale au sein d'un établissement de santé public pour les praticiens hospitaliers n'est pas assimilé à une première installation en libéral au sens de la présente convention.
Article 35.2
Secteur droit à dépassement permanent (DP)
Les médecins titulaires du droit à dépassement permanent à la date d'entrée en vigueur de la présente convention en conservent le bénéfice.
Article 35.3
Pratique tarifaire des médecins exerçant en secteur à honoraires différents et titulaires du droit à dépassement permanent.
Les médecins autorisés à pratiquer des honoraires différents et les médecins titulaires d'un droit à dépassement permanent fixent et modulent le montant de leurs honoraires à des niveaux permettant l'accès aux soins des assurés sociaux et de leurs ayants droit.
En outre, dans le contexte actuel de croissance économique faible, ces médecins s'engagent à modérer leur pratique tarifaire pendant la durée de la présente convention afin de garantir l'accès aux soins.
De plus, en sus des situations déjà prévues par les textes réglementaires et la convention médicale (situations d'urgence médicale et soins délivrés aux patients bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire), les médecins susmentionnés pratiquent leurs actes aux tarifs opposables, pour les patients disposant de l'attestation de droit à l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé (ACS) définie à l'article L. 863-3 du code de la sécurité sociale.
Article 35.4
Engagement de l'assurance maladie sur l'accessibilité au dispositif ACS.
L'assurance maladie met en œuvre les moyens nécessaires pour :
- favoriser l'accès au dispositif de l'ACS (information sur les critères d'accessibilité, accompagnement dans les démarches, amélioration des délais de traitement des dossiers, etc.) des assurés sociaux remplissant les critères d'éligibilité ;
- apporter aux médecins libéraux l'information nécessaire sur leurs patients disposant de l'attestation de droit à l'ACS.
Article 35.5
Sous-titre 3
Contrat d'accès aux soins
Afin de favoriser l'accès des patients à des soins aux tarifs opposables et de réduire leur reste à charge, un contrat d'accès aux soins est proposé à l'ensemble des médecins qui sont autorisés à pratiquer des honoraires différents ou titulaires d'un droit permanent à dépassement.
Ce contrat a pour objectif d'améliorer la prise en charge des patients dans le cadre du parcours de soins coordonnés en développant l'activité à tarif opposable et en améliorant le niveau de remboursement par l'assurance maladie. Dans cet objectif, l'assurance maladie s'engage, d'une part, à aligner les tarifs de remboursement de ces médecins sur ceux exerçant en secteur à honoraires opposables et, d'autre part, à faire bénéficier les médecins souscrivant au contrat d'accès aux soins des revalorisations des tarifs de remboursement applicables aux médecins exerçant en secteur à honoraires opposables.
L'objectif est de favoriser l'activité à tarifs opposables et l'attractivité du contrat d'accès aux soins.
L'UNOCAM s'engage à consacrer des ressources allant au-delà des sommes naturellement appelées par le mécanisme du ticket modérateur au financement de tarifs opposables réévalués dans le secteur à honoraires opposables et le contrat d'accès aux soins, afin de répondre aux besoins de santé des adhérents et assurés des organismes complémentaires d'assurance maladie et de réduire leurs restes à charge. Les partenaires conventionnels conviennent de définir les modalités de ce nouveau dispositif dans les meilleurs délais.
L'UNOCAM s'engage à inciter les organismes complémentaires d'assurance maladie, lorsque les garanties ou les contrats le prévoient, à prendre en charge de façon privilégiée les dépassements d'honoraires des médecins adhérant au contrat d'accès aux soins pendant la durée de celui-ci.
Article 36
Mise en place du contrat d'accès aux soins.
Peuvent adhérer au contrat d'accès aux soins les médecins autorisés à pratiquer des honoraires différents, les médecins titulaires du droit à dépassement permanent et les médecins titulaires des titres visés à l'article 35.1 permettant d'accéder au secteur à honoraires différents et qui s'installent pour la première fois en exercice libéral.
Pour les médecins visés à l'alinéa précédent et installés antérieurement au 1er janvier 2013, l'adhésion au contrat d'accès aux soins est ouverte durant la période du 1er janvier 2013 au 30 juin 2013.
L'objectif du présent avenant est que la grande majorité des médecins éligibles choisissent d'adhérer au contrat d'accès aux soins. Celui-ci entre en vigueur au 1er juillet 2013, sous réserve qu'au moins un tiers des médecins éligibles au contrat d'accès aux soins y aient adhéré. Les partenaires conventionnels peuvent toutefois convenir, par voie d'avenant, d'un aménagement de ce seuil au vu des résultats constatés. A défaut d'avenant au 1er juillet 2013, la période d'adhésion et la date d'entrée en vigueur sont repoussées jusqu'à ce que ce seuil d'un tiers soit atteint.
Les médecins visés au premier alinéa du présent article et qui s'installent postérieurement au 1er janvier 2013 disposent d'un délai de six mois pour adhérer au contrat d'accès aux soins.
Sous réserve de l'entrée en vigueur du contrat d'accès aux soins dans les conditions mentionnées ci-dessus, les médecins titulaires des titres visés à l'article 35.1 et installés antérieurement au 1er janvier 2013 peuvent adhérer au contrat d'accès aux soins.
Après l'entrée en vigueur du dispositif du contrat d'accès aux soins, le médecin éligible peut adhérer à tout moment au contrat.
Article 37
Tarifs de remboursement applicables aux soins réalisés par les praticiens adhérant au contrat d'accès aux soins.
Les soins réalisés par les médecins qui adhèrent au contrat d'accès aux soins bénéficient des tarifs de remboursement identiques aux tarifs en vigueur dans le secteur à honoraires opposables.
Article 38
Adhésion au contrat d'accès aux soins et engagements du médecin.
Le médecin qui souscrit le contrat d'accès aux soins s'engage à faire bénéficier ses patients de l'amélioration du tarif de remboursement des soins.
A cet effet, le contrat d'accès aux soins permet de diminuer, progressivement, sur une durée de trois ans, le reste à charge des patients au fur et à mesure de la mise en œuvre de la revalorisation des tarifs de remboursement et de la baisse des dépassements.
Article 38.1
Engagements du médecin :
Les caisses mettent à disposition de chaque médecin éligible au contrat d'accès aux soins un état de sa pratique tarifaire de l'année 2012. Cet état comporte les tarifs pratiqués par le médecin pour les principaux actes qu'il réalise, la part des actes réalisés aux tarifs opposables ainsi que le taux de dépassement constaté en 2012. Par ailleurs, le médecin est informé du taux de dépassement qui aurait été le sien si les actes avaient été réalisés par un médecin exerçant en secteur à honoraires opposables (taux de dépassement recalculé).
Les modalités de calcul du taux de dépassement sont définies en annexe XIX.
En adhérant au contrat d'accès aux soins, le médecin s'engage à ne pas augmenter sa pratique tarifaire et à respecter le taux de dépassement moyen recalculé tels que définis au premier alinéa du présent article. Le contrat ne peut pas comporter d'engagement de taux de dépassement recalculé, tel que défini à l'article 2 de l'annexe XIX, supérieur à 100 %.
Pendant la durée du contrat, les évolutions des tarifs de remboursement donnent lieu à un avenant au contrat d'accès aux soins soumis au médecin. Cet avenant comporte le taux de dépassement recalculé en fonction des nouveaux tarifs de remboursement modifié conformément aux dispositions de l'annexe XIX.
Le contrat comporte, par ailleurs, dans un souci d'amélioration d'accès aux soins, le pourcentage d'activité aux tarifs opposables que le praticien s'engage à respecter. Ce pourcentage, qui inclut les cas visés à l'article 35.3 de la présente convention (situations d'urgence médicale, patients en CMUC ou disposant de l'attestation de droit à l'ACS), doit être supérieur ou égal à celui constaté pour l'année 2012.
Cas particulier des médecins nouvellement installés depuis moins d'un an :
Les médecins nouvellement installés depuis moins d'un an peuvent adhérer au contrat d'accès aux soins. Dans ce cas, le taux de dépassement applicable ne peut être supérieur à la moyenne, pondérée par les effectifs, des taux de dépassement constatée pour les médecins éligibles au contrat d'accès aux soins de la même spécialité et de la même région, à l'exception des spécialités d'anatomo-cytopathologie, de gériatrie, de médecine interne et de néphrologie, pour lesquelles le taux national est retenu. Les médecins s'engagent la première année sur une part minimale d'actes à tarif opposable incluant les cas visés à l'article 35.3 de la convention et progressent régulièrement pour atteindre, à l'issue du contrat, le taux d'activité à tarif opposable correspondant à la moyenne des taux constatée définie selon les mêmes règles que le taux de dépassement.
Cas particulier des médecins titulaires des titres visés à l'article 35.1 n'exerçant pas dans le secteur à honoraires différents ou non titulaires du droit permanent à dépassement et installés avant le 1er janvier 2013 :
Le taux de dépassement applicable à ces médecins ne peut être supérieur à la moyenne, pondérée par les effectifs, des taux de dépassement constatée pour les médecins éligibles au contrat d'accès aux soins de la même spécialité et de la même région, à l'exception des spécialités d'anatomo-cytopathologie, de gériatrie, de médecine interne et de néphrologie, pour lesquelles le taux national est retenu. La part d'activité à tarif opposable est fixée selon les mêmes règles sans pouvoir être inférieure à 30 %.
Modalités d'adhésion et durée du contrat d'accès aux soins
Le médecin déclare son souhait d'adhérer au contrat d'accès aux soins auprès de la CPAM ou CGSS de son lieu d'installation, dans les conditions définies à l'article 36, par le biais d'un formulaire type dont le modèle figure à l'annexe XVIII qu'il adresse à la caisse du lieu d'implantation de son cabinet principal par lettre recommandée avec accusé de réception. Est joint au formulaire un état de la pratique tarifaire du médecin sur l'année 2012 établi conformément aux dispositions du premier alinéa du présent article.
La caisse enregistre l'adhésion à la date de réception de cette lettre et adresse au médecin un courrier attestant cet enregistrement.
L'adhésion au contrat d'accès aux soins est valable pour une durée de trois ans.
Article 38.2
Prise en compte de l'activité à tarif opposable.
Les caisses d'assurance maladie participent au financement des cotisations sociales dues par le médecin adhérant au contrat d'accès aux soins au titre de ses honoraires en application des articles L. 242-11, L. 612-1, L. 645-2 et L. 722-4 du code de la sécurité sociale.
Cette prise en charge s'effectue dans les conditions définies aux articles 60 et suivants et à l'annexe XX sur la part des honoraires du médecin réalisée aux tarifs opposables.
Article 38.3
Prise en charge par les organismes complémentaires.
L'UNOCAM s'engage à inciter les organismes d'assurance maladie complémentaires à prendre en charge de manière privilégiée les dépassements d'honoraires des médecins adhérant au contrat d'accès aux soins, lorsque le contrat complémentaire prévoit une prise en charge de dépassement.
Article 39
Modalités de suivi des engagements
A compter de la date d'adhésion au contrat d'accès aux soins, le médecin reçoit, chaque trimestre, des documents de suivi de sa pratique tarifaire : suivi du respect de son taux d'activité réalisé à tarifs opposables, de la non-augmentation de sa pratique tarifaire et de son taux de dépassement tels que définis à l'article 38.
Si, à l'issue de deux trimestres consécutifs, la caisse constate le non-respect par le médecin de l'un ou l'autre des engagements souscrits dans le cadre du contrat d'accès aux soins, elle lui adresse un courrier d'avertissement signalant, d'une part, les anomalies constatées et, d'autre part, le fait que si le non-respect des engagements est constaté à l'issue d'une année civile, une procédure de résiliation de l'adhésion est susceptible d'être mise en œuvre dans les conditions définies à l'article 40.
Article 40
Modalités de résiliation
Article 40.1
Modalités de résiliation par le médecin.
Le médecin ayant adhéré au contrat d'accès aux soins peut revenir sur ce choix à la date anniversaire du contrat ou, si un avenant a été conclu en application de l'article 38.1, à la date anniversaire de celui-ci. Dans ce cas, il informe la CPAM ou la CGSS de son lieu d'installation, par lettre recommandée avec avis de réception. Cette résiliation est effective un mois après la réception du courrier par la caisse et à compter de cette date le médecin perd les avantages conférés par le contrat.
Article 40.2
Modalités de résiliation par la caisse.
La caisse qui, dans les conditions définies précédemment, constate, à l'issue de chaque année civile telle que définie à l'article 38, le non-respect par un médecin de ses engagements adresse un courrier par lettre recommandée avec accusé de réception notifiant les anomalies constatées et le détail des étapes de la procédure définie ci-après.
La procédure prévue au présent article s'applique également en cas de constatation par la caisse, dans un délai de deux mois après l'envoi par la caisse de la proposition de l'avenant prévu à l'article 38.1, de l'absence de signature du médecin. La caisse adresse à l'issue de ce délai un courrier par lettre recommandée constatant l'absence de signature de l'avenant au contrat.
Le médecin dispose d'un délai de deux mois à compter de la réception des courriers définis aux paragraphes précédents pour faire connaître ses observations écrites à la caisse. Il peut dans ce même délai être entendu par le directeur de la caisse ou l'un de ses représentants ou par la commission paritaire locale définie à l'article 74, avec une possibilité d'appel en CPN. A l'issue de ce délai, la caisse peut notifier au médecin la fin de son adhésion au contrat d'accès aux soins par lettre recommandée avec accusé de réception.
A compter de la date de réception de ce courrier, il est mis fin à la participation de l'assurance maladie aux cotisations sociales. La caisse peut également engager une récupération des sommes versées au titre de l'adhésion au contrat d'accès aux soins.
Article 41
Suivi des pratiques tarifaires.
Chaque trimestre, les partenaires conventionnels suivent la mise en œuvre du contrat d'accès aux soins, et plus généralement l'évolution des pratiques tarifaires au regard des dispositions de l'article 35.3 de la convention, dans le cadre d'un observatoire instauré par le présent avenant dont la composition et les missions sont définies en annexe XXIII. Au regard des résultats constatés, ils prennent, le cas échéant, toute mesure nécessaire à l'atteinte des objectifs fixés.
La mise en œuvre des mesures prévues au présent sous-titre est conditionnée par la publication préalable des modifications de la liste des actes et prestations mentionnée à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale.
Article 42
Respect des honoraires opposables et modalités de dépassements exceptionnels
Article 42.1
Cas de circonstances exceptionnelles de temps ou de lieu dues à une exigence particulière du malade non liée à un motif médical (DE)
En cas de circonstances exceptionnelles de temps ou de lieu dues à une exigence particulière du malade non liée à un motif médical, le praticien peut facturer un montant supérieur au tarif opposable uniquement pour l'acte principal qu'il a effectué et non pour les frais accessoires.
Le praticien fournit au malade toutes les informations nécessaires quant à ce supplément non remboursé par l'assurance maladie et lui en indique notamment le montant et le motif.
L'indication DE est portée sur la feuille de soins.
Ce dépassement n'est pas cumulable avec un dépassement autorisé plafonné (DA) tel que défini au paragraphe suivant.
Article 42.2
Cas de dépassements autorisés plafonnés (DA), pour les soins non coordonnés, au sens de la présente convention
Le médecin spécialiste conventionné en secteur à honoraires opposables peut pratiquer un dépassement autorisé plafonné (DA) défini à l'article 34.1 dans le cas où un patient le consulte sans avoir été orienté par son médecin traitant.
Il informe le malade du montant du dépassement autorisé non remboursé par l'assurance maladie et lui en explique le motif.
Ce dépassement ne peut se cumuler avec un dépassement pour exigence particulière du patient (DE) tel que défini au paragraphe précédent.
Sous-titre 4
Conditions d'adhésion au secteur optionnel
Pourront adhérer au secteur optionnel les médecins définis au paragraphe précédent :
- les médecins autorisés à pratiquer des honoraires différents à la date d'entrée en vigueur de la présente convention ;
- les médecins titulaires du droit à dépassement permanent à la date d'entrée en vigueur de la présente convention ;
- les médecins titulaires des titres visés à l'article 35.1 permettant d'accéder au secteur à honoraires différents et qui s'installent pour la première fois en exercice libéral ;
- les médecins titulaires des titres visés à l'article 35.1 permettant d'accéder au secteur à honoraires différents.
Engagements du praticien adhérent au secteur optionnel
Le médecin qui adhérera au secteur optionnel s'engagera :
- à réaliser au moins 30 % de ses actes au tarif opposable, ce qui inclura, d'une part, les cas où le médecin est soumis à l'obligation d'appliquer les honoraires opposables dans les situations d'urgence médicale et, d'autre part, les soins délivrés aux assurés sociaux en situation de précarité. Cette proportion sera évaluée en comparant la part des honoraires des actes réalisés au tarif opposable à l'ensemble des honoraires opposables des actes inscrits à la nomenclature réalisés par le praticien ;
- à facturer les autres actes uniquement avec des compléments d'honoraires inférieurs ou égaux à 50 % de la base de remboursement de l'acte y compris les modificateurs (notamment les modificateurs J et K) et les suppléments conventionnels sans qu'aucun autre supplément ni dépassement ne soit exigible ;
- à remettre au patient une information détaillée préalable à l'intervention, faisant apparaître le coût du séjour, des actes, les bases de remboursement et les compléments de rémunération demandés pour les honoraires des consultations et des actes techniques - y compris pré et postopératoires ; les partenaires conventionnels conviendront d'établir des documents destinés à formaliser cette démarche approfondie de transparence des tarifs ;
- à réaliser un volume annuel d'actes suffisant, permettant d'assurer un niveau raisonnable de sécurité des soins. Ce volume d'actes sera fixé par spécialité et validé par la Haute Autorité de santé et les collèges des spécialités médicales concernées ;
- à mettre en œuvre lorsqu'ils seront définis par la Haute Autorité de santé les référentiels et les outils de suivi sur la pertinence des indications et la qualité des actes.
Transparence sur la qualité et les pratiques professionnelles Référentiels sur la pertinence des indications et la qualité des actes
Dès l'ouverture du secteur optionnel, des référentiels de pertinence seront demandés à la Haute Autorité de santé pour deux actes fréquents et à volume important pour chacune des spécialités ou sous-spécialités concernées, arrêtés par les partenaires conventionnels. Ces référentiels auront pour objet de déterminer à la fois la pertinence des indications et la qualité des actes. Chaque année, les partenaires conventionnels s'engageront à solliciter de nouveaux référentiels.
Un suivi des performances sera réalisé sur la base d'indicateurs et d'objectifs validés par la Haute Autorité de santé. Les modalités de suivi des référentiels de pertinence seront définies dans ces référentiels.
Engagement sur le volume d'actes
Dans l'année suivant l'ouverture du secteur optionnel, les partenaires conventionnels s'engageront à définir avec la validation de la Haute Autorité de santé, le volume annuel d'actes suffisant par spécialité permettant d'assurer un niveau raisonnable de sécurité des soins.
Parallèlement, ils s'engageront à entreprendre un travail technique visant à mettre à disposition des assurés sociaux des informations sur le nombre d'actes réalisés par praticien chaque année. Les actes traçants par spécialité et sous-spécialités retenus pour cette information seront arrêtés et actualisés conjointement.
Cette information aux assurés sera diffusée par les caisses d'assurance maladie dans le cadre de leur mission générale d'information définie à l'article L. 162-1-11 du code de la sécurité sociale via notamment l'outil Ameli-direct.
Engagement sur l'accréditation
Les médecins qui adhéreront au secteur optionnel devront s'engager dans une démarche d'accréditation telle que définie à l'article L. 4135-1 du code de la santé publique . En effet, cette démarche s'inscrit pleinement dans le cadre de la transparence de la qualité et des pratiques professionnelles que les parties signataires souhaitent développer notamment au travers des procédures spécifiques d'analyse et de réduction des risques visant des bénéfices individuels et collectifs dans la prise en charge des patients que doivent mettre en œuvre les médecins engagés dans l'accréditation.
Engagements de l'assurance maladie vis-à-vis du praticien adhérent au secteur optionnel
Les caisses d'assurance maladie participeront au financement des cotisations sociales dues par le médecin adhérent au secteur optionnel au titre de ses honoraires en application des articles L. 242-11, L. 645-2 et L. 722-4 du code de la sécurité sociale. Cette prise en charge pourra s'effectuer dans les conditions définies à l'article 60 et à l'annexe XIX et pourra s'appliquer sur l'ensemble des honoraires sans dépassements.
La participation de l'assurance maladie sera versée aux organismes de recouvrement, sur leur appel, par la CPAM ou la CGSS du lieu d'implantation du médecin. La CPAM ou la CGSS du lieu d'implantation du médecin établira le bilan annuel d'activité à tarif opposable par praticien ayant opté pour le secteur optionnel avant le 30 juin de l'année n + 1 et devra informer chaque médecin concerné des montants de cotisations prises en charge.
Les soins réalisés par les médecins qui adhéreront au secteur optionnel bénéficieront des tarifs de remboursement identiques aux tarifs en vigueur dans le secteur à honoraires opposables.
Modalités d'adhésion et entrée en vigueur du secteur optionnel
Lors de l'entrée en vigueur de l'avenant définissant le secteur optionnel, les médecins entrant dans le champ du secteur optionnel seront invités à se prononcer sur leur volonté ou non d'adhérer audit secteur. Ils disposeront d'un délai de six mois à compter de l'entrée en vigueur de l'avenant pour opérer ce choix.
Le médecin déclarera son souhait d'adhérer à cette option auprès de sa CPAM ou CGSS de son lieu d'installation par le biais d'un formulaire type dont le modèle prévisionnel figure en annexe XX.
Ce formulaire précisera que la mise en œuvre du secteur optionnel et l'enregistrement de l'adhésion du médecin ne seront effectifs que s'il est constaté au niveau national par les partenaires conventionnels, à l'issue d'une période de six mois, que les praticiens issus du secteur à honoraires différents ou remplissant les conditions pour s'installer dans ce secteur sont majoritaires au sein des médecins ayant exprimé leur souhait d'adhérer au secteur optionnel.
Dans l'affirmative, l'adhésion au secteur optionnel devra être notifiée par la CPAM ou CGSS d'installation à chaque médecin ayant formulé son souhait d'adhérer au secteur optionnel avec mention d'une date d'entrée en vigueur.
Dans le cas contraire, si les conditions exposées ci-dessus pour mettre en œuvre le secteur optionnel ne sont pas réunies, chaque médecin ayant exprimé sa volonté d'adhérer au secteur optionnel sera informé que ce dernier ne peut finalement pas être mis en place.
A compter de la date d'entrée en vigueur effective du secteur optionnel arrêtée dans les conditions définies aux alinéas précédents, un médecin répondant aux conditions d'entrée dans le secteur optionnel pourra adhérer à tout moment au secteur optionnel par le biais du formulaire type.
Modalités de suivi des engagements
A compter de son adhésion au secteur optionnel, le médecin recevra chaque trimestre des documents de suivi relatifs au respect de ces différents engagements : suivi du respect des tarifs opposables et des dépassements d'honoraires, respect des engagements sur la transparence tarifaire, les volumes d'actes et le respect des référentiels sur la pertinence et les indications des actes dès lors qu'ils sont mis en place.
Si, à l'issue d'un trimestre, une caisse qui constatera un non-respect par le médecin de l'un ou plusieurs engagements souscrits dans le cadre du secteur optionnel lui adressera un courrier d'avertissement par lettre recommandée avec accusé de réception signalant, d'une part, les anomalies constatées et, d'autre part, le fait que si le trimestre suivant un nouveau non-respect des engagements est constaté une procédure de résiliation de l'adhésion est susceptible d'être mise en œuvre dans les conditions définies ci-après.
Modalités de résiliation par le médecin
Le médecin ayant adhéré au secteur optionnel pourra à tout moment revenir sur ce choix.
Dans ce cas, il devra informer la CPAM ou la CGSS de son lieu d'installation, par lettre recommandée avec avis de réception. Cette résiliation sera effective un mois après la réception du courrier par la caisse. Le médecin regagnera alors à cette date son secteur conventionnel d'origine ou celui pour lequel il aurait pu opter lors de son installation dans le secteur optionnel.
Un médecin pouvant adhérer au secteur optionnel dès sa première installation en libéral, il pourra, dans le cas où il souhaite résilier son adhésion à cette option, rejoindre le secteur à honoraires différents auquel ses titres lui donne accès.
Résiliation par la caisse en cas de non-respect des engagements par le médecin
La caisse qui, dans les conditions définies précédemment, constatera le non-respect par un médecin de ses engagements deux trimestres consécutifs alors qu'elle a mis en œuvre la procédure d'avertissement adressera un courrier par lettre recommandée avec accusé de réception notifiant les anomalies constatées et le détail des étapes de la procédure définie ci-après.
Le médecin disposera d'un délai de deux mois à compter de la réception de ce courrier pour faire connaître ses observations écrites à la caisse. Il pourra dans ce même délai être entendu par le directeur de la caisse ou l'un de ses représentants ou par la commission paritaire locale définie à l'article 74, avec une possibilité d'appel en CPN. A l'issue de ce délai, la caisse pourra notifier au médecin la fin de son adhésion au secteur optionnel par lettre recommandée avec accusé de réception.
A compter de la date de réception de ce courrier, il sera remis fin à la participation de l'assurance maladie aux cotisations sociales. La caisse pourra également engager une récupération des sommes versées au titre de l'adhésion au secteur optionnel.
Le médecin regagnera alors à cette date son secteur conventionnel d'origine ou celui pour lequel il aurait pu opter lors de son installation dans le secteur optionnel.
Un médecin pouvant adhérer au secteur optionnel dès sa première installation en libéral, il pourra, dans le cas où la caisse lui notifie la fin de son adhésion à l'option, rejoindre le secteur à honoraires différents auquel ses titres lui donne accès.
Objectifs fixés sur l'encadrement des dépenses
L'objectif des parties signataires est que l'attractivité du secteur optionnel permette d'entraîner à terme l'adhésion d'une grande majorité de praticiens appartenant au secteur à honoraires différents.
Ainsi, les partenaires conventionnels se fixent pour objectif d'atteindre à l'issue des trois ans de durée de l'option une offre à tarif opposable et maîtrisé à hauteur de :
80 % pour l'anesthésie ;
55 % pour la chirurgie ;
Le taux pour l'obstétrique sera complété dans l'avenant prévu pour la mise en place du secteur optionnel.
Dans ce même délai, les partenaires conventionnels souhaitent que la grande majorité de la population couverte par les organismes complémentaires puisse bénéficier de la prise en charge des compléments d'honoraires dans le cadre du secteur optionnel.
Durée de l'option au secteur optionnel
Le secteur optionnel sera mis en place pour une durée de trois ans à compter de la date d'entrée en vigueur effective définie précédemment.
La reconduction de ce secteur sera décidée par les partenaires conventionnels au regard du bilan réalisé notamment sur les critères suivants : nombre d'adhésions au secteur optionnel par région et par établissement, évolution du nombre de praticiens en secteur à honoraires différents par région et par établissement, respect des professionnels de leurs engagements tarifaires et sur la qualité des actes, prise en charge des compléments d'honoraires maîtrisés dans les offres des organismes d'assurance maladie complémentaire.
La pérennisation de ce secteur et son extension ne pourront être envisagées que si ce bilan établit le succès du dispositif.
Suivi et bilan de l'option
A chaque date anniversaire de l'entrée en vigueur effective du secteur optionnel, les partenaires conventionnels dresseront un bilan de la mise en œuvre de ce secteur. Au regard des résultats constatés, ils prendront, le cas échéant, toute mesure nécessaire à l'atteinte des objectifs fixés.
Les parties signataires conviennent de transmettre à l'UNOCAM le projet figurant dans le présent sous-titre, aux fins de promouvoir les modalités d'intervention suivantes pour elle-même et ses membres :
- inciter les organismes d'assurance maladie complémentaires à prendre en charge ce nouveau secteur auprès de leurs assurés et adhérents et, sans préjudice de leur liberté contractuelle, de s'assurer dans les offres de prise en charge préférentielle des compléments d'honoraires maîtrisés demandés par les professionnels dans ce cadre ;
- à compter de l'entrée en vigueur effective du secteur optionnel, diffuser et mettre à jour la liste des organismes complémentaires offrant une prise en charge des compléments d'honoraires du secteur optionnel ;
- inciter les organismes complémentaires à mettre à disposition de leurs adhérents et assurés, d'une part, la liste des praticiens qui auront fait le choix du secteur optionnel, et, d'autre part, les engagements sur les tarifs et la qualité des pratiques professionnelles pris par ces praticiens.
La mise en place effective de ce nouveau secteur optionnel interviendra grâce à un avenant spécifique.
TITRE 5
MODERNISER ET SIMPLIFIER LES CONDITIONS D'EXERCICE
Les partenaires conventionnels constatent que les évolutions démographiques dans les années futures et la nécessité de maîtriser les coûts de gestion du système de soins nécessitent de rechercher toutes les mesures de simplification, notamment administrative, susceptible d'alléger le temps de travail non médical des médecins, de diminuer les coûts de gestion et de simplifier la prise en charge des assurés.
Dans ce cadre, elles conviennent de faciliter les échanges entre l'assurance maladie et les médecins libéraux :
- en accompagnant les médecins dans leur pratique professionnelle grâce à la mise en place de correspondants dédiés dans les caisses ;
- en généralisant la facturation électronique ;
- en dématérialisant les prescriptions ;
- en favorisant le développement des échanges électroniques via la généralisation des téléservices et la dématérialisation de l'ensemble des documents papier.
Sous-titre 1er
Moderniser les relations entre les médecins et les caisses
Article 43
Des échanges personnalisés avec des correspondants identifiés
La simplification administrative, facteur de gain de temps pour les médecins dans leur exercice quotidien, réside notamment dans l'amélioration des relations directes qu'ils entretiennent avec leur caisse de rattachement. Dans ce cadre, l'assurance maladie obligatoire s'engage à mettre en place, dans chaque régime, une offre optimisée de la relation téléphonique en proposant un numéro d'appel dédié aux professionnels et non surtaxé. Ce service est coordonné notamment avec le service médical.
La relation téléphonique est organisée de telle sorte que, sauf cas particuliers, les demandes ayant trait à la situation et aux droits des patients, les paiements, les rejets et les commandes d'imprimés fassent l'objet d'une réponse sans renvoi à un second niveau d'expertise. Les sujets relatifs à l'application de la convention, l'orientation vers le service médical et l'assistance technique à l'usage des téléservices peuvent justifier l'intervention d'un second niveau d'expertise avec réponse immédiate ou différée.
Par ailleurs, l'assurance maladie s'engage à développer, dans le cadre du portail Espace pro , des canaux d'échanges sécurisés pour les informations à caractère confidentiel entre les médecins traitants et les praticiens conseils.
De leur côté, les médecins adhérant à la présente convention qui souhaitent bénéficier de ces modalités d'échanges privilégiés communiquent leurs coordonnées téléphoniques et, quand ils en ont, leurs coordonnées électroniques professionnelles à l'assurance maladie pour faciliter la communication d'informations.
Article 44
Un accompagnement des médecins dans leur pratique
Les parties signataires reconnaissent l'intérêt des programmes d'échanges et d'accompagnement mis en place auprès des professionnels de santé. Toutefois, elles conviennent de la nécessité de mettre en place une démarche visant à en rénover le contenu et les modalités d'organisation pour mieux s'adapter à la pratique quotidienne des médecins.
Les programmes d'accompagnement sont soumis à la concertation au sein de la commission paritaire nationale.
Article 44.1
Les échanges confraternels entre les médecins et les praticiens-conseils et les échanges avec les délégués de l'assurance maladie
L'assurance maladie s'engage à améliorer l'organisation de ces échanges.
L'objectif est de programmer en début d'année, en concertation avec le médecin, les rencontres avec l'assurance maladie à son cabinet sous la forme d'un échange confraternel avec un praticien conseil ou d'une visite d'un délégué de l'assurance maladie. Cette programmation permettra de prendre en compte au mieux les contraintes d'organisation et d'emploi du temps du médecin. En outre, le médecin ayant une visibilité sur l'ensemble des rencontres prévues au cours de l'année est mieux à même de les préparer notamment au regard des questions qu'il souhaite formuler à ces interlocuteurs.
L'assurance maladie s'engage également à optimiser le suivi sur les thèmes abordés au fil des visites (actualisation des informations, etc.).
Article 44.2
Les conseillers informatique service
Chaque caisse dispose désormais de conseillers informatique service chargés d'accompagner les professionnels de santé et notamment les médecins dans leur informatisation et dans l'utilisation des différents services proposés par l'assurance maladie dans le cadre de la dématérialisation des échanges.
Les conseillers informatique service sont à la disposition des médecins pour les aider au moment de la mise en place de l'informatisation du cabinet et ensuite pour leur apporter tous les conseils souhaités, notamment sur l'utilisation des outils de facturation et des téléservices intégrés ou non à leurs logiciels métiers. Ils apportent également une information privilégiée sur l'ensemble des téléservices proposés par l'assurance maladie.
Article 45
Une simplification des échanges
Les parties signataires considèrent que les mesures ayant pour objet de simplifier les échanges entre les médecins et l'assurance maladie relatives à la gestion administrative des différents droits et prestations au bénéfice des assurés sociaux contribuent à l'optimisation de la pratique des médecins et à une réduction des coûts de gestion à la charge de la collectivité.
L'objectif est de mettre à disposition des médecins des services accessibles au travers des logiciels utilisés dans leur pratique quotidienne, ce qui évite les doubles saisies et permet de disposer des données à jour nécessaires à l'alimentation de leurs dossiers médicaux.
Dans l'attente de la mise en service de cette fonctionnalité, l'assurance maladie met à la disposition des professionnels des téléservices, via le portail de l'assurance maladie. L'assurance maladie reconnaît que la mise à disposition des téléservices doit être réalisée en mode navigateur ou intégrée au logiciel. Elle inscrit donc dans ses contraintes de développement technique cette double modalité d'offre de services et s'engage à mettre en œuvre les moyens pour y répondre simultanément.
De manière générale, les parties signataires veillent à la mise à disposition d'outils d'une ergonomie adaptée et d'utilisation rapide, prenant en compte les contraintes de la pratique du médecin en termes notamment de santé publique, de prise en charge et de suivi du patient, dans le cadre global de l'organisation de son cabinet.
A ce titre, les partenaires conventionnels s'engagent à travailler de manière concertée notamment dans le cadre du comité technique paritaire permanent chargé des simplifications administratives définies à l'article 72 pour améliorer et développer des services mis à disposition des médecins en favorisant, dans la mesure du possible, les phases d'expérimentation préalables à leur utilisation. Cette concertation se poursuit dans tout le processus de déploiement et de généralisation des services offerts.
Article 45.1
Le développement des téléservices
Les téléservices suivants sont désormais disponibles :
La gestion des protocoles de soins électroniques (PSE) :
Le service permet d'effectuer une demande de prise en charge de l'ALD grâce à la rédaction assistée du protocole de soins sur un support électronique. Il s'agit d'un service complet de la rédaction jusqu'à la visualisation de l'avis du médecin conseil et la fourniture du volet patient. Ce service comporte une aide intégrée et permet un échange entre le médecin traitant et le médecin conseil.
La gestion des arrêts de travail dématérialisés :
Ce service permet de faire parvenir sans délai un avis d'arrêt de travail dématérialisé aux services concernés de l'assurance maladie et de produire le volet destiné à l'assuré.
La déclaration du médecin traitant en ligne :
Ce service permet d'effectuer une déclaration médecin traitant dématérialisée transmise en temps réel aux services de l'assurance maladie.
Les services bientôt accessibles :
Les services relatifs à la gestion des avis d'arrêt de travail pour les accidents de travail et les maladies professionnelles et des protocoles de soins électroniques inter régimes seront disponibles fin 2011.
Les parties signataires estiment que le recours aux téléservices permet au médecin de mieux optimiser la gestion de son temps au profit de la qualité de la pratique médicale et s'inscrit dans une démarche globale de meilleure organisation de la gestion du cabinet. Les engagements du médecin dans l'organisation du cabinet notamment via le recours aux téléservices s'inscrivent naturellement dans le nouveau mode de rémunération sur objectifs définis à l'article 26 de la présente convention.
Article 45.2
La simplification des formulaires
Alors que la dématérialisation devient un objectif majeur des partenaires conventionnels, les formulaires papier restant continuent d'être harmonisés dans leur présentation, simplifiés dans leur contenu et supprimés lorsque leur utilisation s'avère inutile. Dans ce cadre, les partenaires conventionnels s'engagent à mener une réflexion commune visant à supprimer certains accords préalables dont l'existence n'apparaît plus pertinente.
Cette démarche de simplification est menée dans le cadre des travaux du CTPPN défini à l'article 72.
Sous-titre 2
Modalités des échanges électroniques relatifs à la facturation à l'assurance maladie
Les parties signataires s'accordent sur l'existence de deux modes de facturation électronique, la FSE opérationnelle à ce jour et la facturation dite en ligne ou temps réel encore en devenir.
Article 46
Favoriser la mise en œuvre de la facturation en ligne
Les parties signataires s'engagent à favoriser la mise en œuvre de la facturation en ligne, dans un premier temps, des prescriptions de transport.
Il s'agit du processus complet qui conduit de la prescription par les médecins à la facturation par les transporteurs.
Ce processus s'inscrit dans la réflexion sur la prescription en ligne.
Parallèlement doit être engagée une réflexion sur le développement des services de facturation en ligne des actes des médecins.
Article 47
Généraliser la facturation électronique
La facturation des actes et prestations s'effectue par principe sous format électronique dit système SESAM-Vitale selon les conditions définies ci-après. De manière exceptionnelle, la facturation peut s'effectuer par le biais de la feuille de soins sur support papier (cf. art. 52).
Les médecins adhérant à la présente convention offrent le service de la télétransmission des feuilles de soins aux assurés sociaux (système SESAM-Vitale).
La facturation à l'assurance maladie s'effectue, par principe, en feuilles de soins électroniques (FSE), dans les conditions prévues par les textes réglementaires et les dispositions de la présente convention ainsi que celles du cahier des charges des spécifications des modules SESAM-Vitale en vigueur, publié par le GIE SESAM-Vitale et en utilisant une solution agréée CNDA ou homologuée GIE SESAM-Vitale.
Article 47.1
Maintenance et évolution du système SESAM-Vitale
Les évolutions du système SESAM-Vitale font l'objet d'une concertation préalable entre les parties signataires notamment au regard des coûts supplémentaires engendrés.
L'assurance maladie met en œuvre les moyens nécessaires :
- pour conseiller les médecins qui s'installent ou qui veulent s'informatiser, sur les équipements nécessaires à l'utilisation du service de facturation par télétransmission électronique à travers un accompagnement individualisé par un conseiller informatique service et un numéro d'appel dédié au sein de chaque caisse ;
- pour apporter aux médecins libéraux toutes les informations, l'assistance et le conseil qui leur sont nécessaires dans leur exercice quotidien, notamment sur le dispositif de facturation SESAM-Vitale ;
- pour spécifier et organiser au mieux les évolutions du système SESAM-Vitale imposées par la réglementation, par les changements techniques.
Le médecin met en œuvre les moyens nécessaires :
- pour intégrer en temps utile les évolutions de son équipement lui permettant de rester conforme à la réglementation et à la version en vigueur du système SESAM-Vitale ;
- pour se doter de la dernière version du cahier des charges SESAM-Vitale qui constitue le socle technique de référence et ce, dans les dix-huit mois suivant la publication de ce dernier. Dans ce cadre, il vérifie que les services proposés par son fournisseur de solutions informatiques permettent cette mise à jour ;
- pour disposer sur son poste de travail des données nécessaires à la tarification et à la facturation conformes aux dispositions réglementaires en vigueur.
- pour assurer au mieux la continuité du service de la télétransmission au bénéfice des assurés sociaux, notamment pour respecter les délais réglementaires de transmission des feuilles de soins électroniques.
Les partenaires conventionnels actent le fait qu'aucun flux émis dans la version 1.31 du cahier des charges SESAM-Vitale ne sera accepté à compter du 1er janvier 2013.
Article 47.2
Les règles de télétransmission de la facturation
Equipement informatique du médecin :
Le médecin a la liberté de choix de l'équipement informatique grâce auquel il effectue la télétransmission des feuilles de soins électroniques (FSE), sous réserve que la solution informatique soit agréée par le Centre national de dépôt et d'agrément (CNDA) de l'assurance maladie, ou homologuée par le GIE SESAM-Vitale.
Carte professionnel de santé :
La réalisation et l'émission de FSE conformément aux spécifications SESAM-Vitale nécessitent l'utilisation d'une carte de professionnel de santé.
Le médecin se dote d'une carte de professionnel de santé.
Les cartes de professionnel de santé délivrées dans ce cadre sont prises en charge par les caisses, pour la durée de la présente convention. Il en va de même pour les cartes dites de personnel d'établissement (CPE) attribuées aux salariés, dans la limite d'une CPE par médecin.
Liberté de choix du réseau :
La télétransmission des feuilles de soins électroniques nécessite une connexion à un réseau de transmission utilisant un protocole internet conforme aux spécifications du système SESAM-Vitale.
Le médecin a le libre choix de son fournisseur d'accès internet ou de tout service informatique dès lors qu'ils sont conformes aux spécifications du système SESAM-Vitale, et compatibles avec la configuration de son équipement. Les parties signataires mettent en œuvre les moyens nécessaires pour faire en sorte que les logiciels agréés SESAM-Vitale intègrent au minimum une interface qui les rende compatibles avec le plus grand nombre des fournisseurs d'accès internet.
Il peut aussi recourir à un organisme concentrateur technique (OCT), dans le respect des dispositions légales et réglementaires ayant trait à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, et relatives à la confidentialité et l'intégrité des flux de FSE.
Cet organisme tiers, dont le médecin a le libre choix, agit pour le compte et sous la responsabilité du médecin avec lequel il conclut un contrat à cet effet.
Lorsqu'il souhaite utiliser les services d'un OCT, le médecin doit impérativement s'assurer que les procédures mises en œuvre par l'OCT sont conformes aux spécifications de SESAM-Vitale et, le cas échéant, aux autres procédures convenues entre ledit OCT et les organismes destinataires de feuilles de soins électroniques, pour la part régime obligatoire.
Article 48
Principes généraux d'établissement des feuilles de soins électroniques
Etablissement des FSE :
La télétransmission des FSE s'applique à l'ensemble des médecins, et des organismes d'assurance maladie du territoire national selon les règles contenues dans les textes législatifs et réglementaires ainsi que dans les spécifications du système SESAM-Vitale en vigueur complétées des dispositions de la présente convention.
Validité des informations contenues dans la carte vitale :
La mise à jour par l'assuré des données administratives contenues dans la carte d'assurance maladie, en particulier pour ce qui concerne la validité des droits ou l'ouverture d'une exonération du ticket modérateur, est de la responsabilité des caisses.
Délai de transmission des FSE :
Le médecin s'engage à adresser à la caisse d'affiliation de l'assuré les feuilles de soins par voie électronique dans les délais réglementairement fixés que le paiement s'effectue en paiement direct ou en dispense d'avance des frais.
Paiement en cas de dispense d'avance des frais :
Les caisses liquident les FSE et émettent l'ordre de virement du montant dû dans un délai maximal de cinq jours ouvrés, à compter du jour de la réception de l'accusé de réception logique (ARL).
Article 49
Garantie de paiement pour la procédure de dispense d'avance des frais
Garantie de paiement :
Afin de préserver l'accès aux soins, et notamment le bénéfice de la dispense d'avance des frais, et de développer la qualité de la prise en charge, les parties signataires affirment leur volonté de veiller à la conformité des informations transmises par le médecin, via sa facturation au regard des droits à prestation de l'assuré.
Sauf opposition de la carte, les organismes d'assurance maladie s'engagent, en procédure de dispense d'avance des frais, à effectuer le paiement de la part obligatoire des actes facturés par la FSE, sur la base des informations relatives à la couverture maladie contenues dans la carte d'assurance maladie à la date des soins.
Les parties signataires s'accordent également pour faire évoluer les systèmes d'information de manière à mettre en place un accès en ligne aux droits à prestations des assurés sociaux pour les médecins au moment de la facturation. Dans ce cadre, des expérimentations sont mises en place. A l'issue des expérimentations de ce service, les parties signataires conviennent de négocier les conditions de généralisation du dispositif et de la mise en application de la garantie de paiement dans ce cadre.
Tiers payant légal :
La gestion du tiers payant légal (notamment AME, AT, CMU) et du tiers payant social pour les bénéficiaires de l'aide à la complémentaire santé par l'assurance maladie obligatoire suit les mêmes modalités que celles de la délégation de la dispense d'avance des frais.
Lorsque la caisse assume la responsabilité du règlement de la part relevant du régime complémentaire, elle supporte également, sur cette part, les obligations résultant de la garantie de paiement.
Article 50
Traitement des incidents
Article 50.1
Informations réciproques
Les parties signataires s'engagent à s'informer réciproquement de tout dysfonctionnement du système et à collaborer pour y apporter une réponse appropriée dans les meilleurs délais.
Article 50.2
Procédure en cas d'échec d'émission d'une feuille de soins électronique
En cas d'échec d'émission d'une FSE, le médecin fait une nouvelle tentative dans les délais réglementairement prévus.
En cas de nouvel échec de la télétransmission de la FSE et selon les conditions décrites par le code de la sécurité sociale, le médecin établit un duplicata sous forme papier de la FSE. Ce duplicata mentionne expressément le motif de sa délivrance et les références de la feuille de soins électronique non transmise (numéros de FSE et de lot).
En cas de duplicata d'une feuille de soins établie sans dispense d'avance des frais à l'assuré, le médecin signe le duplicata et le remet à l'assuré, ou l'adresse lui-même à la caisse d'affiliation de l'assuré en indiquant que l'assuré n'a pas pu signer la feuille de soins.
En cas de duplicata avec dispense totale ou partielle des frais consentie à l'assuré, le médecin adresse à la caisse d'affiliation de l'assuré le duplicata de la feuille de soins signé par lui-même et, si possible, par l'assuré ; à défaut, il indique que l'assuré n'a pas pu signer.
Dans les autres cas d'impossibilité de produire une feuille de soins électronique, le médecin remplit une feuille de soins papier.
Article 51
Retours d'information
Les retours tiers sont les informations transmises par l'assurance maladie sous la norme NOEMIE PS concernant l'état de la liquidation des prestations servies par le médecin. Ces retours ne sont transmis au médecin que dans le cadre d'une procédure de dispense d'avance des frais.
Les caisses nationales ont déployé la norme NOEMIE afin de permettre aux professionnels de santé de disposer de toutes les informations essentielles permettant l'identification et le traitement de la facturation ou de tout autre paiement ou régularisation comptable.
Les principaux éléments du retour sont les suivants :
- le retour correspond au virement bancaire effectué sur la base du total du remboursement issu des traitements effectués par la caisse pour une journée comptable donnée, il ne peut pas être partiel ;
- le cumul, la régularisation ou la récupération d'indus sont signalés de façon claire ;
- tout mouvement financier ou paiement conventionnellement prévu est indiqué distinctement des factures honorées dans le retour NOEMIE ;
- le rejet est accompagné des informations permettant d'identifier la facture transmise et l'anomalie détectée ; il implique la modification et le renvoi de la facture par le médecin.
Les caisses nationales se sont engagées à améliorer la lisibilité des retours NOEMIE, et prévoient les évolutions suivantes :
- envoi dans un fichier unique des informations de paiement et de rejet ;
- réponse de niveau facture, le lot devient identifiant secondaire ;
- réponse distincte (dans deux entités différentes) des parts obligatoires et des parts complémentaires sur chaque facture ;
- allégement en volume par suppression du détail des actes payés ;
- identification des actes rejetés ;
- le niveau de rejet : facture, ligne ou acte ;
- la ligne de prestation concernée ;
- la part concernée (AMO/AMC) ;
- le rang du code affiné concerné dans la ligne ;
- identification de la référence du virement bancaire ;
- distinction des différentes natures de retour : remboursements de prestations, paiements ponctuels, rappels, retenues suite à indus ;
- indication de la nature du flux aller : FSE, flux sécurisé ou non, facture papier ;
- restitution de l'intégralité des informations prévues dans le retour en cas de paiement différé (recyclage ou re-saisie).
Article 52
La procédure exceptionnelle : la facturation via la feuille de soins sur support papier
En cas d'impossibilité de produire des feuilles de soins électroniques, du fait de l'absence ou de la non-présentation de la carte d'assurance maladie, la facturation via la feuille de soins sur support papier est possible.
En cas de dispense d'avance des frais, le médecin facture directement la part obligatoire des actes et prestations à la caisse d'affiliation de l'assuré.
Il se charge de l'envoi à cette même caisse des documents nécessaires à la prise en charge dans les délais qui lui sont impartis par la réglementation.
En cas de paiement direct, l'envoi des feuilles de soins papier est effectué sous la responsabilité de l'assuré.
En cas de dispense d'avance des frais, la caisse règle directement au médecin les sommes correspondantes au remboursement dû par l'assurance maladie. Le règlement intervient dans un délai de vingt jours à compter de la réception des documents nécessaires à la prise en charge par la caisse.
Article 53
Documents relatifs à la facturation des prestations
Les médecins s'engagent à n'utiliser que les feuilles de soins, imprimés et documents conformes aux modèles définis par la réglementation, qu'ils soient transmis par voie électronique ou sur support papier. Les projets de modifications apportées sur ces modèles de documents sont transmis préalablement pour avis aux membres du comité technique paritaire permanent national chargé des simplifications administratives défini à l'article 72 de la présente convention.
Lorsque ces documents ne sont pas préidentifiés, les médecins doivent y reporter leur identification personnelle et l'identifiant de la structure d'activité dans laquelle ils exercent. Ils doivent être correctement renseignés et comporter toutes les informations nécessaires prévues par la réglementation.
Seuls permettent un remboursement les actes inscrits sur les listes citées à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale dont les médecins attestent qu'ils ont été dispensés et honorés.
Lorsqu'il réalise des actes ou prestations remboursables par l'assurance maladie, le médecin est tenu de mentionner ces actes sur la feuille de soins ou tout autre support en tenant lieu.
Article 54
Facturation des honoraires
Lorsque le médecin réalise des actes ou prestations non remboursables par l'assurance maladie, ce dernier n'établit pas de feuille de soins ni d'autre support en tenant lieu, conformément à l'article L. 162-4 du code de la sécurité sociale.
Dans les situations où le médecin réalise des actes ou prestations remboursables et non remboursables au cours de la même séance, il porte les premiers sur la feuille de soins et les seconds sur un support différent.
Lorsque les soins sont dispensés à titre gracieux, le médecin porte sur la feuille de soins la mention acte gratuit.
Il ne donne l'acquit par sa signature que pour les actes qu'il a accomplis personnellement et pour lesquels il a perçu des honoraires, réserve faite dans ce dernier cas des dispositions relatives à la dispense d'avance des frais.
Article 55
Facturation des actes effectués par le personnel salarié du médecin
Lorsque les actes sont effectués par un auxiliaire médical ou un médecin salarié d'un médecin libéral, adhérant à la présente convention, la facturation s'effectue selon les modalités suivantes.
Les feuilles de soins ou les supports, sur lesquels sont portés les actes, doivent permettre l'identification nominale et codée du médecin employeur, suivie de l'identification de l'auxiliaire médical ou du médecin salarié.
L'auxiliaire médical ou le médecin salarié atteste la prestation de l'acte et le médecin employeur le paiement des honoraires ; ils apposent respectivement leur signature dans la colonne réservée à l'exécution de l'acte et dans la colonne réservée à l'attestation du paiement des honoraires.
La signature du médecin employeur sur la feuille de soins ou tout autre support engage sa responsabilité sur l'application, par l'auxiliaire médical ou le médecin salarié, des cotations de la nomenclature générale des actes professionnels et des tarifs en vigueur ainsi que du code correspondant.
Sous-titre 3
Documents ouvrant droit au remboursement des prestations
Les parties signataires estiment qu'une action volontariste doit être engagée sur la dématérialisation de la prescription, en particulier des médicaments. L'objectif est de concevoir un schéma permettant un accès non seulement aux prescripteurs mais également aux prescrits et à terme aux assurés. Ce projet doit conduire à une simplification des échanges et permettre un meilleur suivi des patients, d'une part, par l'alimentation directe du dossier médical et, d'autre part, par une meilleure traçabilité de la prescription pour les professionnels assurant la délivrance des soins prescrits.
Article 56
Rédaction des ordonnances
Le numéro d'identification du médecin et l'ensemble des mentions prévues par la réglementation en vigueur doivent apparaître lisiblement sur l'ordonnance.
Les prescriptions sont formulées quantitativement et qualitativement avec toute la précision souhaitable, conformément à la réglementation en vigueur et notamment les mentions de l'ordonnance permettant la délivrance de l'intégralité du traitement et garantissant sa parfaite adaptation aux besoins de soins des patients.
Le médecin formule sur des ordonnances distinctes les prescriptions :
- de médicaments ;
- de produits et prestations inscrits sur la liste prévue à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale ;
- d'interventions nécessaires des auxiliaires médicaux ;
- d'examens de laboratoire ;
Le médecin ne peut utiliser des ordonnances préimprimées, sauf dans le cas où il préciserait les modalités pratiques de préparation à un examen ou une intervention.
Toutefois, il peut s'appuyer, s'il l'estime utile, pour établir sa prescription, sur des modèles type de prescription ou des aides à la prescription élaborés dans le champ de la liste des produits et prestations prévue à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale . Il se les procure en ligne, sur le site de l'assurance maladie, ou auprès de la caisse dans la circonscription de laquelle il exerce.
Ces documents sont soumis pour avis, avant d'être mis à la disposition des médecins par l'assurance maladie, au comité technique paritaire permanent chargé des simplifications administratives défini à l'article 72 de la convention.
Les partenaires conventionnels s'engagent à engager une réflexion dans le cadre de ce comité pour mettre en œuvre la dématérialisation de la prescription. Cette démarche a pour objectif de simplifier les échanges avec l'assurance maladie et les autres professionnels de santé et d'améliorer encore le suivi des patients (intégration dans le dossier médical du médecin, accès facilité aux professionnels prescrits).
Article 57
Ordonnance dupliquée
Conformément à la réglementation, le médecin délivre à son patient l'ordonnance comportant un original et un volet établi soit par duplication soit portant la mention duplicata.
L'original est la propriété du patient, le volet dupliqué atteste de la délivrance par l'exécutant du traitement prescrit au patient et constitue un document ouvrant droit à remboursement.
Sous-titre 4
Les modalités de paiement des honoraires
Article 58
Le principe du paiement direct et les cas de dispense d'avance des frais
Les parties signataires rappellent que le paiement direct reste le principe de facturation.
Cependant, elles observent que la possibilité de proposer aux assurés sociaux d'être dispensés de l'avance des frais favorise l'accès aux soins.
La présente convention ouvre donc cette possibilité, au-delà des cas particuliers pour lesquels le législateur a rendu obligatoire le régime du tiers payant (couverture maladie universelle, accidents du travail...) et ce dans les conditions définies aux articles 5 et suivants.
Article 59
Modalités particulières à l'exercice dans un établissement de santé
Actes réalisés dans un établissement de santé visé au d de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale
Pour les actes médicaux effectués en établissement de santé visé au d de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale dans le cadre d'une hospitalisation avec ou sans hébergement, l'ensemble des actes dispensés ainsi que le montant correspondant des honoraires sont inscrits sur un support dit bordereau de facturation.
Lorsque le médecin opte pour la dispense d'avance des frais, la part garantie par la caisse peut être versée selon son choix :
- soit globalement à un médecin désigné par ses confrères ou à une société de médecins ou à un groupement de médecins exerçant dans l'établissement ;
- soit individuellement à chaque praticien (par défaut).
Actes réalisés par un praticien hospitalier temps plein dans le cadre de son activité privée.
L'ensemble des actes dispensés par un praticien hospitalier temps plein, dans le cadre de son activité privée, sont facturés au malade individuellement.
Le médecin temps plein hospitalier qui exerce une activité libérale dans les conditions prévues par la réglementation, a le choix de percevoir ses honoraires directement ou, par dérogation aux dispositions de l'article L. 162-2 du code de la sécurité sociale , par l'intermédiaire de l'administration de l'hôpital, en application de l'article L. 6154-3 du code de la santé publique.
Sous-titre 5
Dispositions sociales
Article 60
Principe et champ d'application
En application du 5° de l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale , les partenaires conventionnels conviennent que les caisses d'assurance maladie participent au financement des cotisations dues par les médecins conventionnés en secteur à honoraires opposables. Cette participation est assise sur les revenus acquis au titre de l'activité libérale effectuée dans le cadre de la présente convention à l'exclusion des dépassements d'honoraires.
A compter des revenus perçus au titre de l'année 2013, l'assiette de participation des caisses d'assurance maladie est étendue aux revenus tirés d'activités non salariées réalisées dans des structures dont le financement inclut la rémunération des médecins. La participation est conditionnée au respect des tarifs opposables fixés par la convention, attesté par la production de documents fixant les règles de rémunération entre les médecins et ces structures.
A titre dérogatoire, les partenaires conventionnels conviennent que les forfaits rémunérant les médecins libéraux qui participent à la permanence des soins ambulatoire et en établissements de santé privés dans le cadre du dispositif issu de la loi HPST sont inclus dans l'assiette de calcul de la participation des caisses aux cotisations sociales bien qu'ils ne s'agissent pas d'honoraires perçus au titre d'une activité effectuée dans le cadre conventionnel.
Cette participation ne concerne pas les adjoints, les assistants et les salariés mentionnés aux sous-titres 1er du titre 4 et suivants exerçant dans le cadre conventionnel ni les médecins exerçant exclusivement en secteur à honoraires différents.
La CNAMTS effectue une répartition inter-régimes selon la part de chacun des régimes d'assurance maladie dans les dépenses.
Article 61
Assurance maladie, maternité, décès
Au titre du régime d'assurance maladie, maternité, décès des praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés, les médecins conventionnés doivent une cotisation prévue à l'article L. 722-4 du code de la sécurité sociale.
La participation des caisses, dont les modalités de calcul sont détaillées à l'annexe XXVI de la présente convention, est assise :
- d'une part, sur le montant du revenu net de dépassements d'honoraires tiré de l'activité libérale réalisée dans le cadre de la présente convention ;
- d'autre part, sur le montant des revenus tirés des activités non salariées réalisées dans des structures dont le financement inclut la rémunération des médecins, dès lors que ces activités ont été rémunérées sur la base des tarifs opposables fixés par la présente convention.
Cette participation correspond à 9,7 % de ces montants.
Les parties conventionnelles soulignent l'importance de faire bénéficier les femmes médecins d'une couverture maternité d'un niveau satisfaisant.
Article 62
Allocations familiales
Au titre des allocations familiales, les médecins doivent une cotisation en application de l'article L. 242-11 du code de la sécurité sociale.
L'assiette de participation des caisses est identique à celle prévue à l'article 60 de la présente convention. Cette participation correspond à 5 % de ce montant dans la limite du plafond annuel de sécurité sociale ; au-delà, la participation correspond à 2,9 % du montant évoqué supra.
Les modalités de calcul de la participation sont précisées à l'annexe XXVI de la présente convention.
Article 63
Pérennisation du régime des allocations supplémentaires de vieillesse (ASV)
Les parties signataires réaffirment leur attachement au régime des prestations complémentaires de vieillesse des médecins et à sa pérennisation. La pérennisation de ce régime est un des socles fondamentaux de la convention médicale.
Dans le cadre de la réforme de ce régime, mise en place par le décret n° 2011-1644 du 25 novembre 2011, visant à assurer sa pérennité, les partenaires conventionnels actent les dispositions suivantes.
Au titre du régime des avantages complémentaires de vieillesse, la participation des caisses au financement de la cotisation annuelle obligatoire, prévue à l'article L. 645-2 du code de la sécurité sociale et due par les médecins conventionnées, est fixée aux deux tiers du montant de ladite cotisation, tel que fixé par le décret n° 2011-1644 du 25 novembre 2011.
La participation des caisses à la cotisation d'ajustement prévue à l'article L. 645-3 du code de la sécurité sociale, et due par les médecins conventionnés au titre du régime des avantages complémentaires de vieillesse, s'élève aux deux tiers du montant de ladite cotisation, tel que fixé par le décret susvisé.
Article 64
Modalités de versement
La participation de l'assurance maladie est versée aux organismes de recouvrement, sur leur appel, par la CPAM du lieu d'installation du médecin.
TITRE 6
VIE CONVENTIONNELLE
Sous-titre 1er
Durée et résiliation de la convention
Article 65
Durée de la convention
Conformément à l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale , la présente convention nationale est conclue pour une durée de cinq ans à compter de la date d'entrée en vigueur de son arrêté d'approbation.
Article 66
Résiliation de la convention
La présente convention peut être résiliée par les partenaires conventionnels soit par décision de l'UNCAM soit par décision conjointe d'au moins deux organisations syndicales représentatives signataires de la convention représentant la majorité des suffrages exprimés dans un des deux collèges généralistes ou spécialistes aux dernières élections des unions régionales des professionnels de santé dans les cas suivants :
- violation grave des engagements conventionnels du fait de l'une des parties ;
- modification législative ou réglementaire affectant substantiellement les rapports entre les organismes d'assurance maladie et les médecins.
La résiliation s'effectue par lettre recommandée avec avis de réception et prend effet à l'échéance d'un délai de six mois. Durant ce délai, l'UNCAM ouvre des négociations en vue de la conclusion d'une nouvelle convention dans les conditions prévues par la réglementation.
Sous-titre 2
Modalités de notification et d'adhésion des praticiens
Article 67
Notification
Conformément aux dispositions de l'article R. 162-54-9 du code de la sécurité sociale, l'assurance maladie met à disposition des professionnels de santé concernés sur son site internet, la présente convention, ses annexes et, le cas échéant, les avenants à la présente convention, dans un délai d'un mois suivant leur publication au Journal officiel de la République française.
Article 68
Modalités d'adhésion
Conformément aux dispositions de l'article R. 162-54-9 du code de la sécurité sociale :
- les médecins précédemment placés sous le règlement arbitral approuvé par arrêté du 3 mai 2010 applicable aux médecins libéraux en l'absence de convention médicale, à la date d'entrée en vigueur de la convention, sont considérés tacitement comme y adhérant ;
- les médecins hors du règlement arbitral à la date d'entrée en vigueur de la présente convention et les praticiens s'installant en exercice libéral au cours de la vie conventionnelle, qui souhaitent adhérer à la présente convention en font la demande par courrier recommandé avec avis de réception adressé à la caisse primaire d'assurance maladie dans le ressort de laquelle ils exercent. Leur adhésion à la convention est effective à la date à laquelle la caisse accuse réception de leur demande.
Article 69
Modalités de rupture d'adhésion
Conformément aux dispositions de l'article R. 162-54-9 du code de la sécurité sociale , le médecin qui ne souhaite plus être placé sous le régime de la présente convention adresse un courrier recommandé avec accusé de réception à la caisse primaire d'assurance maladie dans le ressort de laquelle il exerce. Cette décision prend effet un mois après la date de réception de son courrier par la caisse primaire d'assurance maladie.
Sous-titre 3
Les instances conventionnelles
Les parties signataires affirment leur attachement à une gestion paritaire de la vie conventionnelle et mettent en place :
- une commission paritaire nationale et des commissions spécifiques placées auprès d'elle ;
- une commission paritaire régionale dans chaque région administrative ;
- une commission paritaire locale dans chaque département.
Dans chacun des départements de la Guadeloupe, de la Guyane, de la Martinique, de La Réunion et de Mayotte une seule commission paritaire est mise en place. Elle assure les missions des CPR et CPL.
Article 70
La commission paritaire nationale (CPN)
Article 70.1
Composition de la commission paritaire nationale
La CPN est constituée d'une section professionnelle et d'une section sociale.
Section professionnelle.
Cette section est composée de douze représentants titulaires des organisations syndicales représentatives des médecins libéraux signataires de la convention, dont six généralistes et six spécialistes.
Un suppléant est désigné pour chaque siège.
Seuls les médecins adhérant à la présente convention et n'ayant pas fait l'objet d'une sanction devenue définitive de mise hors convention peuvent siéger à cette instance.
Section sociale.
Cette section est composée de douze représentants titulaires de l'assurance maladie :
- régime général : trois administratifs, trois conseillers, deux médecins-conseils ;
- régime agricole : deux représentants, dont un médecin-conseil ;
- régime social des indépendants : deux représentants, dont un médecin-conseil.
Un suppléant est désigné pour chaque siège.
Un médecin exerçant à titre libéral sous la présente convention ne peut siéger comme représentant de la section sociale.
La commission peut se réunir en formation orientations ou en formation exécutive.
En formation médecins dans le cadre de la procédure définie à l'article 75, la CPN est composée :
De la section professionnelle de la CPN en formation plénière telle que décrite supra, soit douze représentants titulaires.
Des membres suivants pour la section sociale :
- des deux médecins-conseils du régime général siégeant dans la section sociale de la CPN en formation plénière, chacun de ces médecins-conseils possédant quatre voix ;
- du médecin-conseil du régime agricole et du médecin-conseil du régime social des indépendants, siégeant dans la section sociale en formation plénière, chacun de ces médecins-conseils possédant deux voix.
Participe également à titre consultatif aux séances de la CPN un représentant de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire.
En cas d'entrée de nouveaux signataires dans le champ conventionnel ou de retrait d'un signataire, la commission, constituée de l'ensemble des signataires de la convention, se réunit dans les deux mois à compter de la date de signature du nouveau signataire ou de retrait effectif d'un signataire.
La commission fixe lors de cette réunion la composition de chacune de ses deux sections comportant un nombre égal de membres, de la façon suivante :
- une section professionnelle dont le nombre de sièges et leur répartition sont arrêtés par les organisations syndicales représentatives signataires de la convention ;
- une section sociale dont le nombre de sièges est égal à celui de la section professionnelle et donne lieu à une répartition entre les régimes membres de cette commission.
Les modalités de fonctionnement de la commission sont définies dans un règlement intérieur figurant à l'annexe XXI de la présente convention.
Article 70.2
Mise en place de la commission paritaire nationale
La CPN est mise en place dans les deux mois qui suivent l'entrée en vigueur de la convention.
Elle se réunit au minimum trois fois par an dont au moins une fois en formation orientations et dans les cas suivants :
- à la demande de l'une des parties signataires de la convention ;
- en cas d'entrée de nouveaux signataires dans le champ conventionnel ou de retrait d'un signataire.
Elle se réunit au siège de l'UNCAM.
Le secrétariat est assuré par l'UNCAM. Toutes les tâches administratives de la commission lui incombent : convocations, relevé de décisions, constats éventuels de carence, etc.
Article 70.3
Rôle de la commission paritaire nationale
Dans le cadre de sa mission générale de suivi de la vie conventionnelle et du respect des engagements respectifs des parties, la commission a une double vocation d'impulsion et de coordination des actions menées tant au niveau national que local en application de la convention.
La CPN réunie en formation-orientations délibère sur les orientations de la politique conventionnelle et particulièrement sur :
- le suivi et l'évaluation du dispositif du médecin traitant et du parcours de soins coordonnés ;
- le suivi et l'évaluation annuelle des résultats de l'option de coordination définis aux articles 36 et suivants et les résultats du secteur optionnel (dans l'hypothèse où il serait mis en place) ;
- le suivi de la mise en œuvre des dispositifs de rémunération sur objectifs de santé publique définis aux articles 26 et suivants ;
- le suivi de la mise en place du dispositif incitatif mis en place aux articles 1er et suivants pour améliorer la répartition de l'offre de soins.
La CPN réunie en formation exécutive est notamment chargée des missions suivantes :
- elle veille au respect des dispositions conventionnelles par les médecins et les caisses au niveau local ;
- elle détermine le nombre de commissions paritaires locales et leur répartition territoriale dans les départements comportant plusieurs caisses primaires ;
- elle prend toutes les dispositions nécessaires au bon fonctionnement des instances régionales et locales ;
- elle prépare les avenants et annexes de la convention ;
- elle prépare les contrats types visés à l'article L. 1435-4 du code de la santé publique visant à l'amélioration de la qualité et de la coordination des soins ;
- elle définit annuellement les objectifs de maîtrise médicalisée dans le cadre des dispositions définies à l'article 20 de la présente convention ;
- elle est informée des programmes d'accompagnement mis en place par l'assurance-maladie intéressant les médecins ;
- elle est informée par les commissions paritaires régionales (CPR) et par les commissions paritaires locales (CPL) des travaux en cours dans les régions et dans les départements, notamment en ce qui concerne les résultats de la maîtrise médicalisée ;
- elle examine les projets et accords locaux sur la dispense d'avance des frais.
- elle délibère sur les activités médicales à soumettre à la Haute Autorité de santé en vue de l'établissement de références médicales telles que définies aux articles L. 162-5 et L. 162-12-15 du code de la sécurité sociale ainsi que les indicateurs des programmes de paiement à la performance élaborés par l'assurance maladie dans le cadre de l'article L. 161-39 du code de la sécurité sociale ;
- elle assure le suivi de la bascule entre le dispositif conventionnel de permanence des soins défini à l'article 4 et le nouveau dispositif issu de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires ;
- elle assure le suivi de la formation professionnelle conventionnelle dans les conditions définies au titre 3, sous-titre 1er dans l'attente de la mise en place du développement professionnel continu (DPC) issu de l'article 59 de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires ;
- elle assure l'installation et le suivi des travaux du comité du fonds des actions conventionnelles et du comité technique paritaire permanent national chargé des simplifications administratives ;
- elle émet un avis sur le recours consultatif formé auprès d'elle par le médecin à l'encontre duquel une sanction a été décidée par les caisses dans les conditions définies à l'article 75 ;
- elle émet un avis dans les conditions définies à l'article 3 de l'annexe XXII de la convention nationale ;
- elle assure le suivi et examine le bilan des commissions des pénalités sur la base d'un bilan d'activité annuel communiqué par la caisse ;
- elle assure le suivi des expérimentations de nouveaux modes de rémunérations qui ont lieu au niveau régional en application de l'article 44 de la loi de financement de la sécurité sociale pour l'année 2008 ;
- elle suit et évalue les résultats du contrat d'accès aux soins défini aux articles 36 et suivants et les engagements des médecins autorisés à pratiquer des honoraires différents et les médecins titulaires d'un droit à dépassement permanent définis à l'article 35.3.
Article 71
Le comité du fonds des actions conventionnelles (FAC) placé près de la CPN
Conformément aux dispositions prévues à l'article L. 221-1-2 du code de la sécurité sociale, les partenaires conventionnels conviennent de la création d'un comité instauré près de la CPN pour contribuer à l'élaboration du budget prévisionnel du fonds des actions conventionnelles.
Comme prévu à l'article L. 221-1-2 du code de la sécurité sociale ce fonds a vocation à solder l'allocation de remplacement attribuée aux médecins ayant souhaité bénéficier du mécanisme d'incitation au départ anticipé. Il peut également financer des actions d'aide à l'informatisation, le dispositif de reconversion vers la médecine de travail et de prévention et l'aide à la souscription d'une assurance en responsabilité civile professionnelle. Il finance également la formation professionnelle conventionnelle et le futur développement professionnel continu.
Article 71.1
Composition du comité FAC
Le comité du fonds des actions conventionnelles est composé de vingt-quatre membres titulaires.
Section professionnelle.
Cette section est composée de douze représentants titulaires des organisations syndicales représentatives des médecins libéraux signataires de la convention, dont six généralistes et six spécialistes. Un suppléant est désigné pour chaque siège.
Seuls les médecins adhérant à la présente convention et n'ayant pas fait l'objet d'une sanction devenue définitive de mise hors convention peuvent siéger à cette instance.
Section sociale.
Le comité est composé de douze membres titulaires représentants de l'assurance maladie :
- régime général : trois administratifs, trois conseillers, deux médecins-conseils ;
- mutualité sociale agricole : deux représentants ;
- régime social des indépendants : deux représentants ;
- un nombre de suppléants équivalent au nombre de titulaires est nommé.
Un médecin exerçant à titre libéral sous la présente convention ne peut siéger comme représentant de la section sociale.
Article 71.2
Mise en place du comité FAC
Le comité FAC est mis en place dans les trois mois qui suivent l'entrée en vigueur de la convention.
Il se réunit au moins une fois par semestre et dans les cas suivants :
- à la demande de l'une des parties signataires de la convention ;
- en cas d'entrée de nouveaux signataires dans le champ conventionnel ou de retrait d'un signataire.
Il se réunit au siège de l'UNCAM. Le secrétariat est assuré par l'UNCAM. Toutes les tâches administratives de la commission lui incombent : convocations, relevé de décisions, constats éventuels de carence, etc.
Article 71.3
Missions du comité FAC
Le comité du FAC contribue à l'élaboration du budget du FAC pour la section des médecins dans la limite fixée par la convention d'objectifs et de gestion, en équilibre des recettes et des dépenses.
Le budget du FAC est présenté par le directeur de la CNAMTS au conseil de cet organisme pour approbation.
Les modalités de fonctionnement du comité FAC sont définies dans un règlement intérieur figurant à l'annexe XXI de la présente convention.
Article 72
Comité technique paritaire permanent national chargé des simplifications administratives placé près de la CPN
Un comité technique paritaire permanent national (CTPPN) chargé des simplifications administratives est instauré près la CPN.
Article 72.1
Composition du CTPPN
Le comité est composé de douze membres titulaires :
Section professionnelle.
Six représentants titulaires des organisations syndicales représentatives des médecins libéraux signataires de la convention, dont trois généralistes et trois spécialistes. Un suppléant est désigné pour chaque siège.
Seuls les médecins adhérant à la présente convention et n'ayant pas fait l'objet d'une sanction devenue définitive de mise hors convention peuvent siéger à cette instance.
Section sociale.
Six membres titulaires représentants l'assurance maladie.
Régime général : quatre représentants.
Mutualité sociale agricole : un représentant.
Régime social des indépendants : un représentant.
Un suppléant est désigné pour chaque siège.
Un médecin exerçant à titre libéral sous la présente convention ne peut siéger comme représentant de la section sociale.
Article 72.2
Mise en place du CTPPN
Le CTPPN est mis en place dans les trois mois qui suivent l'entrée en vigueur de la convention.
Il se réunit au moins quatre fois par an et dans les cas suivants :
- à la demande de l'une des parties signataires de la convention ;
- en cas d'entrée de nouveaux signataires dans le champ conventionnel ou de retrait d'un signataire.
Il se réunit au siège de l'UNCAM. Le secrétariat est assuré par l'UNCAM. Toutes les tâches administratives de la commission lui incombent : convocations, relevé de décisions, constats éventuels de carence...
Article 72.3
Missions du CTPPN
Le comité est chargé notamment :
- de mettre en œuvre le programme de simplifications administratives visant à aider le médecin dans son travail au quotidien en décidant des actions à mener afin d'en assurer la réussite ;
- d'accompagner la mise en place de ce programme au niveau local ;
- d'assurer le suivi des remontées des travaux des commissions paritaires locales ;
- d'examiner et d'émettre un avis sur tous les projets de modification des documents servant de base aux échanges entre l'assurance maladie et les médecins exerçant à titre libéral (formulaires, etc.) ;
- d'analyser tout dysfonctionnement du système SESAM-Vitale et d'examiner les réponses appropriées dans les meilleurs délais afin de garantir la continuité et l'adaptabilité du service de la télétransmission des feuilles de soins électroniques ;
- de formuler des observations sur le cahier des charges SESAM-Vitale et des propositions tendant à l'amélioration du système ;
- de suivre les procédures informatiques de gestion de la dispense d'avance de frais ou de tout autre dispositif issu de la réglementation ;
- de suivre les échanges de données dématérialisées entre l'assurance maladie et les médecins adhérant à la présente convention ;
- de définir les modalités de mise en ligne par les médecins d'informations notamment sur le portail de l'assurance maladie ;
- d'informer régulièrement la CPN de ses travaux et de lui établir un bilan annuel.
Les modalités de fonctionnement du CTPPN sont définies dans un règlement intérieur figurant à l'annexe XXI de la présente convention.
Article 73
La commission paritaire régionale (CPR)
Il est créé dans chaque région une commission paritaire régionale.
La CPR est chargée de la coordination de la politique conventionnelle au niveau de la région.
Article 73.1
Composition de la commission paritaire régionale
La CPR est constituée d'une section professionnelle et d'une section sociale.
Section professionnelle.
Cette section est composée de douze représentants titulaires des organisations syndicales représentatives des médecins libéraux signataires de la convention, dont six généralistes et six spécialistes.
Un suppléant est désigné pour chaque siège.
Seuls les médecins adhérant à la présente convention et n'ayant pas fait l'objet d'une sanction devenue définitive de mise hors convention peuvent siéger à cette instance.
Section sociale.
Cette section est composée de douze représentants titulaires de l'assurance maladie :
Régime général : trois administratifs (dont le représentant régional auprès du régime général - coordonnateur), trois conseillers, deux médecins-conseils.
Régime agricole : deux représentants, dont un médecin-conseil.
Régime social des indépendants : deux représentants, dont un médecin-conseil.
Un suppléant est désigné pour chaque siège.
Un médecin exerçant à titre libéral sous la présente convention ne peut siéger comme représentant de la section sociale.
La commission peut se réunir en formation orientations ou en formation exécutive.
En formation médecins dans le cadre de la procédure définie à l'article 75, la CPR est composée :
- de la section professionnelle de la CPR en formation plénière telle que décrite supra, soit douze représentants titulaires ;
Des membres suivants pour la section sociale :
- des deux médecins-conseils du régime général siégeant dans la section sociale de la CPR en formation plénière, chacun de ces médecins-conseils possédant quatre voix ;
- du médecin-conseil du régime agricole et du médecin-conseil du régime social des indépendants, siégeant dans la section sociale de la CPR en formation plénière, chacun de ces médecins-conseils possédant deux voix.
Les modalités de fonctionnement de la commission sont définies dans un règlement intérieur figurant à l'annexe XXI de la présente convention.
Article 73.2
Mise en place de la commission paritaire régionale
La CPR est mise en place dans les trois mois qui suivent l'entrée en vigueur de la convention.
Elle se réunit au minimum trois fois par an dont au moins une fois en formation orientations et dans les cas suivants :
- à la demande de l'une des parties signataires de la convention ;
- en cas d'entrée de nouveaux signataires dans le champ conventionnel ou de retrait d'un signataire.
Le secrétariat est assuré par l'organisme désigné par le directeur coordonnateur de la gestion du risque. Toutes les tâches administratives de la commission lui incombent : convocations, relevé de décisions, constats éventuels de carence, etc.
Article 73.3
Missions de la commission paritaire régionale
La CPR réunie en formation-orientations délibère sur les orientations de politique conventionnelle au niveau régional.
La CPR réunie en formation exécutive est chargée notamment des missions suivantes :
- elle assure le suivi régional des actions de maîtrise médicalisée des dépenses de santé définies aux articles 20 et suivants ;
- elle assure un suivi des dépenses de santé au niveau régional ;
- elle assure un suivi des contrats conclus au niveau régional entre les agences régionales de santé et les médecins relatifs à l'amélioration de la qualité et de la coordination des soins et définis à l'article L. 1435-4 du code de la santé publique ;
- elle assure au niveau régional le suivi de la bascule entre le dispositif de permanence des soins conventionnel défini à l'article 4 et le nouveau dispositif issu de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires ;
- elle examine les motifs de résiliation aux options démographie et santé solidarité ;
- elle émet un avis sur le recours suspensif formé auprès d'elle par le médecin à l'encontre duquel une sanction a été décidée par les caisses dans les conditions à l'article 78 ;
- elle émet un avis sur les situations de pratiques tarifaires excessives que lui soumet le directeur de la caisse primaire d'assurance maladie du lieu d'implantation d'exercice principal du médecin. Cet avis porte sur le caractère sanctionnable de la pratique tarifaire soumise puis sur la nature et le quantum de la sanction.
- elle est informée des travaux des instances locales de la région ;
- elle informe régulièrement la CPN de ses travaux.
Article 74
La commission paritaire locale (CPL)
La commission paritaire locale a pour objectif principal d'assurer le bon fonctionnement et la continuité du régime conventionnel au niveau local.
Il est créé dans chaque département une commission paritaire locale. Dans les départements comportant plusieurs caisses primaires, le nombre de commissions paritaires locales et leur répartition territoriale sont fixés par la CPN.
Article 74.1
Composition de la commission paritaire locale
La CPL est constituée d'une section professionnelle et d'une section sociale.
Section professionnelle.
Cette section est composée de douze représentants titulaires des organisations syndicales représentatives des médecins libéraux signataires de la convention, dont six généralistes et six spécialistes.
Un suppléant est désigné pour chaque siège.
Seuls les médecins adhérant à la présente convention et n'ayant pas fait l'objet d'une sanction devenue définitive de mise hors convention peuvent siéger à cette instance.
Section sociale.
Cette section est composée de douze représentants titulaires de l'assurance maladie :
Régime général : trois administratifs, trois conseillers, deux médecins-conseils ;
Régime agricole : deux représentants, dont un médecin-conseil ;
Régime social des indépendants : deux représentants, dont un médecin-conseil.
Un suppléant est désigné pour chaque siège.
Un médecin exerçant à titre libéral sous la présente convention ne peut siéger comme représentant de la section sociale.
La commission peut se réunir en formation orientations ou en formation exécutive.
En formation médecins dans le cadre de la procédure définie à l'article 75, la CPL est composée :
De la section professionnelle de la CPL en formation plénière telle que décrite supra, soit douze représentants titulaires.
Des membres suivants pour la section sociale :
- des deux médecins-conseils du régime général siégeant dans la section sociale de la CPL en formation plénière, chacun de ces médecins-conseils possédant quatre voix ;
- du médecin-conseil du régime agricole et du médecin-conseil du régime social des indépendants, siégeant dans la section sociale en formation plénière, chacun de ces médecins-conseils possédant deux voix.
Les modalités de fonctionnement de la commission sont définies dans un règlement intérieur figurant à l'annexe XXI de la présente convention.
Article 74.2
Mise en place de la commission paritaire locale
La CPL est mise en place dans les trois mois qui suivent l'entrée en vigueur de la convention.
Elle se réunit au minimum trois fois par an dont au moins une fois en formation orientations et dans les cas suivants :
- à la demande de l'une des parties signataires de la convention ;
- en cas de d'entrée de nouveaux signataires dans le champ conventionnel ou de retrait d'un signataire.
Le secrétariat est assuré par le personnel administratif de l'une des caisses membre de la commission. Toutes les tâches administratives de la commission lui incombent : convocations, relevé de décisions, constats éventuels de carence, etc.
Article 74.3
Rôle de la commission paritaire locale
La CPL réunie en formation-orientations délibère sur les orientations de politique conventionnelle au niveau local.
La CPL réunie en formation exécutive a notamment les missions suivantes :
- elle veille au respect des obligations respectives des parties et se réunit pour étudier toute question soulevée par l'application de la convention au niveau local ;
- elle assure le bon fonctionnement des dispositifs mis en place dans le cadre de la convention ;
- elle conduit toute analyse concernant l'évolution de la consommation des soins et les conditions d'accès aux soins des assurés ;
- elle est responsable de la mise en œuvre de la maîtrise médicalisée au niveau local dans les conditions définies à l'article 22 ;
- elle est informée des programmes d'accompagnement mis en place par l'assurance maladie intéressant les médecins ;
- elle assure le suivi des mesures relatives aux refus de soins ;
- elle établit un relevé de décision à chaque réunion et le communique au secrétariat de la CPN ;
- elle se réunit avant toute décision susceptible d'être prise à l'encontre d'un médecin, pour émettre un avis dans les conditions fixées à l'article 75 de la convention ;
- elle informe régulièrement la CPR et la CPN de ses travaux.
Sous-titre 4
Le non-respect des engagements conventionnels
Article 75
De l'examen des cas de manquements
En cas de non-respect par le médecin des dispositions conventionnelles organisant ses rapports avec l'assurance maladie, une procédure conventionnelle d'examen des manquements est engagée par les parties conventionnelles sur initiative d'une caisse.
Le non-respect des dispositions conventionnelles peut notamment porter sur :
- l'application, de façon répétée, de tarifs supérieurs aux tarifs opposables ;
- l'utilisation abusive du DE ;
- une pratique tarifaire excessive des médecins exerçant en secteur à honoraires différents ou titulaires du droit à dépassement permanent ;
- la non-inscription, de façon répétée, du montant des honoraires perçus, au sens de la présente convention et de la réglementation ;
- le non-respect, de façon répétée, de la liste visée à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale ;
- le non-respect du droit à la dispense d'avance des frais au profit des bénéficiaires de la CMUC et de l'ACS ;
- le non-respect de manière systématique de l'obligation de transmission électronique à l'assurance maladie, posée à l'article L. 161-35 du code de la sécurité sociale, des documents de facturation des actes et prestations.
L'appréciation du caractère excessif de la pratique tarifaire s'effectue au regard de tout ou partie des critères suivants :
- le rapport entre la somme des honoraires facturés aux assurés sociaux au-delà du tarif opposable et la somme des tarifs opposables des soins délivrés par le médecin (taux de dépassement) ;
- le taux de croissance annuel du rapport ci-dessus ;
- la fréquence des actes avec dépassements et la variabilité des honoraires pratiqués ;
- le dépassement moyen annuel par patient.
L'appréciation tient compte de la fréquence des actes par patient, du volume global de l'activité du professionnel de santé ainsi que du lieu d'implantation du cabinet et de la spécialité. Elle tient également compte des niveaux d'expertise et de compétence.
La procédure conventionnelle applicable en cas de manquement imputable à un médecin est décrite à l'annexe XXII de la présente convention.
Article 76
Des sanctions susceptibles d'être prononcées
Les sanctions susceptibles d'être prononcées à l'encontre d'un médecin sont les suivantes :
- suspension du droit permanent à dépassement, du droit de pratiquer des honoraires différents qui peut être temporaire ou prononcée pour la durée d'application de la présente convention (jusqu'à la date de renouvellement de la convention) ;
- suspension du droit à pratiquer des dépassements autorisés plafonnés (DA) tels que définis à l'article 34.1, cette mesure ne pouvant être prononcée qu'en cas de non-respect des limites de dépassements fixées par la présente convention ;
- suspension de la ou des participations des caisses à la prise en charge des avantages sociaux pour les médecins en bénéficiant. La suspension de la ou des participation(s) des caisses est de un, trois, six ou douze mois ;
- suspension de la participation des caisses aux avantages sociaux pour les médecins exerçant en secteur à honoraires opposables d'une durée de trois mois en cas de non-respect de manière systématique de l'obligation de transmission électronique des documents de facturation posée à l'article L. 161-35 du code de la sécurité sociale. Pour les médecins exerçant dans le secteur à honoraires différents ou titulaires du droit à dépassement permanent, cette sanction est d'un montant équivalent à la participation que supporteraient les caisses au financement de leurs avantages sociaux, sur une durée de trois mois, dans les conditions définies aux articles 60 et suivants de la convention, s'ils exerçaient en secteur à honoraires opposables. Dans le cas où ce manquement est de nouveau constaté après qu'une sanction, devenue définitive, a déjà été prononcée pour le même motif, cette sanction peut être portée à six mois de suspension de la participation de l'assurance maladie aux avantages sociaux ou équivalent pour les médecins exerçant dans le secteur à honoraires différents ou titulaires du droit à dépassement permanent ;
- suspension de la possibilité d'exercer dans le cadre de la convention avec ou sans sursis. Cette suspension peut être temporaire ou prononcée pour la durée d'application de la présente convention (jusqu'à la date de renouvellement de la convention), selon l'importance des griefs.
La mise hors champ de la convention de trois mois ou plus entraîne la suppression de la participation des caisses aux avantages sociaux pour une durée égale.
En cas de sursis, la sanction de mise hors convention peut être rendue exécutoire pendant une période de deux ans à compter de sa notification, dès lors que de nouveaux manquements réalisés postérieurement à la notification de la sanction devenue définitive ont été relevés à l'encontre du médecin par la CPL. Elle peut, dans ce cadre et le cas échéant, se cumuler, avec la sanction prononcée à l'occasion de l'examen de ces nouveaux manquements.
Le sursis ne s'applique pas dans les cas ci-après :
- la suspension de la participation des caisses à la prise en charge des avantages sociaux inhérente à la procédure de mise hors convention ;
- la suspension du droit permanent à dépassement ou du droit à pratiquer des honoraires différents.
Article 77
Des conséquences du déconventionnement sur l'activité de remplacement
Lorsqu'un médecin est sanctionné par une mesure de mise hors convention, il ne peut se faire remplacer pendant toute la durée de la sanction. Il ne peut pas non plus exercer en tant que remplaçant d'un médecin exerçant à titre libéral et régi par la présente convention.
Article 78
Du recours du médecin contre une sanction
Le médecin a la possibilité de présenter un recours consultatif auprès de la CPR contre toute sanction de :
- mise hors convention d'une durée inférieure ou égale à un mois ;
- suspension de la prise en charge des cotisations sociales d'une durée inférieure ou égale à six mois ;
- suspension de la participation de l'assurance maladie aux cotisations sociales ou sanction financière équivalente dans les conditions définies à l'article 76, en cas de non-respect de manière systématique de l'obligation de transmission électronique des documents de facturation posée à l'article L. 161-35 du code de la sécurité sociale.
Le médecin a la possibilité de présenter un recours consultatif auprès de la CPN contre toute sanction de :
- mise hors convention d'une durée supérieure à un mois ;
- suspension de la prise en charge des cotisations sociales d'une durée supérieure à six mois.
- suspension du droit permanent à dépassement et du droit à pratiquer des honoraires différents ou, quelle que soit la durée, pour toute sanction applicable aux cas de pratiques tarifaires excessives.
Ces recours suspendent la décision des caisses.
Dans le cas où la CPR ou la CPN sont saisies, les voies de recours de droit commun restent ouvertes dès lors que la procédure conventionnelle est épuisée.
Article 79
Des conséquences des sanctions ordinales et des décisions juridictionnelles
Lorsque le conseil de l'ordre des médecins ou une juridiction a prononcé, à l'égard d'un médecin :
- une sanction devenue définitive d'interdiction de donner des soins aux assurés sociaux ;
- une sanction devenue définitive d'interdiction d'exercer ;
- une peine effective d'emprisonnement ;
- une mesure de liquidation judiciaire ;
Le professionnel se trouve placé de fait et simultanément hors de la convention médicale, à partir de la date d'application de la sanction ordinale ou judiciaire ou de la mesure de liquidation judiciaire, et pour la même durée.
Le directeur de la CPAM informe le professionnel de sa situation par rapport à la convention médicale.
Lorsque les faits sanctionnés par une instance ordinale ou judiciaire constituent en outre une infraction au regard des règles conventionnelles, les caisses peuvent envisager à l'encontre du praticien l'une des mesures prévues à l'article 76 du présent chapitre.
Article 80
De la continuité des procédures initiées avant l'entrée en vigueur de la convention
Les procédures conventionnelles en cours à la date d'entrée en vigueur de la présente convention sont examinées au regard des dispositions de la présente convention.
Les sanctions conventionnelles en cours d'exécution au moment de l'entrée en vigueur de la présente convention s'appliquent jusqu'à leur terme.
Fait à Paris, le 26 juillet 2011.
Pour l'Union nationale
des caisses d'assurances maladies :
Le directeur général,
F. Van Roekeghem
Au titre des généralistes :
Le président
de la Confédération
des syndicats médicaux français,
Dr M. Chassang
Le président
de la Fédération française
des médecins généralistes,
Dr C. Leicher
Au titre des spécialistes :
Le président de la Confédération
des syndicats médicaux français,
Dr M. Chassang
Le président
du Syndicat des médecins libéraux,
Dr C. Jeambrun
Le président
du Syndicat des médecins libéraux,
Dr C. Jeambrun
Sommaire
Préambule
Le champ d'application de la convention
Titre 1er. - Conforter l'accès aux soins
Sous-titre 1er. - Améliorer la répartition de l'offre de soins sur le territoire
Article 1er. - Mesures en faveur de l'amélioration de la répartition des professionnels de santé sur le territoire
Article 1.1. - Objet et champ de l'option démographie
Article 1.2. - Avantages conférés par l'adhésion à l'option
Article 2. - Mesures relatives à l'apport complémentaire de temps médical dans les zones sous dotées en offre de soins
Article 2.1. - Objet et champ de l'option santé solidarité territoriale
Article 2.2. - Avantages conférés par l'adhésion à l'option
Article 3. - Suivi et évaluation de la mise en place de l'option démographie et de l'option santé solidarité territoriale
Sous-titre 2. - Garantir la permanence des soins
Article 4. - La transition vers le nouveau dispositif de permanence des soins
Article 4.1. - Les majorations d'actes spécifiques
Sous-titre 3. - Développer la dispense d'avance des frais au profit des assurés sociaux
Article 5. - Le tiers payant social pour les bénéficiaires de l'ACS
Article 6. - Le tiers payant pour certains actes et coefficients visés
Article 7. - Le tiers payant dans le cadre de la permanence des soins
Article 8. - La dispense d'avance des frais pour les patients ayant choisi le médecin référent comme médecin traitant
Article 9. - Accords locaux spécifiques sur la dispense d'avance des frais
Article 10. - Expérimentations
Article 11. - La dispense d'avance des frais pour la délivrance des médicaments et certains dispositifs médicaux effectuée par les médecins propharmaciens
Sous-titre 4. - Maîtriser les dépassements d'honoraires pour un meilleur accès aux soins
Sous-titre 5. - Eviter les refus de soins
Titre 2. - Développer la coordination des soins
Sous-titre 1er. - Le parcours de soins
Article 12. - Le médecin traitant
Article 12.1. - Les missions du médecin traitant
Article 12.2. - Les modalités de choix du médecin traitant
Article 12.3. - Les modalités particulières
Article 12.4. - La valorisation du rôle de médecin traitant
Article 13. - Le médecin traitant
Article 13.1. - Les missions du médecin correspondant
Article 13.2. - La valorisation du rôle de médecin correspondant
Article 14. - L'accès spécifique
Article 14.1. - Champ de l'accès spécifique
Article 14.2. - Les conditions de l'accès spécifique du médecin spécialiste
Article 15. - Le fonctionnement du parcours de soins coordonnés
Article 15.1. - Les différentes modalités du parcours de soins coordonnés
Article 15.2. - Les cas d'urgence et d'éloignement
Sous-titre 2. - Un parcours de soins mieux coordonné dans le cadre d'un exercice coopératif
Article 16. - Accompagnement du développement des modes d'exercice pluriprofessionnel
Article 17. - Elaboration de contrats type sur l'amélioration de la qualité et de la coordination des soins
Sous-titre 3. - Développement de nouveaux modes de prise en charge des patients
Sous-titre 4. - Médecins pratiquant une expertise particulière
Titre 3. - Valoriser la qualité des pratiques médicales et favoriser l'efficience du système de soins
Sous-titre 1er. - De la formation professionnelle conventionnelle au développement professionnel continu
Sous-titre 2. - L'implication des médecins dans les campagnes de prévention
Sous-titre 3. - Les mesures en faveur de l'accompagnement des patients
Article 18. - Programme d'accompagnement des patients diabétiques
Article 19. - Extension des programmes d'accompagnement à d'autres pathologies (cardio-vasculaire, BPCO)
Sous-titre 4. - La maîtrise médicalisée des dépenses de santé
Article 20. - Les objectifs des actions de maîtrise médicalisée
Article 21. - Les modalités de fixation des objectifs
Article 22. - Le suivi des objectifs
Article 23. - L'information et la promotion des objectifs auprès des médecins libéraux
Article 24. - Thèmes et objectifs de maîtrise médicalisée pour l'année 2011
Sous-titre 5. - Compléter la rémunération pour la qualité des pratiques médicales et l'efficience
Article 25. - Les trois piliers de la rémunération : acte, forfait et objectifs de santé publique
Article 26. - Un nouveau partenariat en faveur de l'amélioration de la prise en charge des patients et de l'efficience des soins
Article 26.1. - La valorisation de la qualité des pratiques
Article 26.2. - Le fonctionnement du dispositif
Article 26.3. - Le contenu de la rémunération
Article 26.4. - Les modalités de calcul de la rémunération
Article 26.5. - Le suivi du dispositif
Article 27. - Favoriser les activités cliniques dans le cadre de la politique de santé publique
Article 27.1. - Soutenir la priorité de santé publique en matière de prévention et de dépistage
Article 27.2. - Améliorer la prise en charge de certaines pathologies chroniques
Article 27.3. - Valorisation de la pratique des médecins à expertise particulière
Article 28. - Adapter la rémunération des activités techniques
Article 28.1. - CCAM technique
Article 28.2. - Tarification des forfaits techniques et appareils de remnographie
Article 28.3. - Valorisation des spécialités utilisant les plateaux techniques lourds
Titre 4. - L'exercice conventionnel
Sous-titre 1er. - Les conditions d'exercice
Article 29. - Enregistrement du médecin auprès de la caisse
Article 30. - Situation des médecins exerçant au sein d'une structure regroupant plusieurs praticiens
Article 31. - Situation des collaborateurs salariés de praticiens libéraux conventionnés
Article 32. - Situation du remplaçant
Article 33. - Situation des adjoints et des assistants des praticiens libéraux conventionnés
Sous-titre 2. - Les secteurs conventionnels
Article 34. - Secteur à honoraires opposables
Article 34.1. - Cas particulier de l'accès non coordonné
Article 35. - Autres secteurs conventionnels
Article 35.1. - Secteur à honoraires différents
Article 35.2. - Secteur droit à dépassement permanent (DP)
Sous-titre 3. - Mise en œuvre de l'option de coordination
Article 36. - Engagements du praticien adhérant à l'option de coordination
Article 37. - Engagements de l'assurance maladie vis-à-vis du praticien adhérant à l'option de coordination
Article 38. - Modalités d'adhésion à l'option
Article 39. - Modalités de suivi des engagements
Article 40. - Modalités de résiliation par le médecin
Article 41. - Résiliation par la caisse en cas de non-respect des engagements par le médecin
Article 42. - Respect des honoraires opposables et modalités de dépassements exceptionnels
Article 42.1. - Cas de circonstances exceptionnelles de temps ou de lieu dues à une exigence particulière du malade non liée à un motif médical (DE)
Article 42.2. - Cas de dépassements autorisés plafonnés (DA), pour les soins non coordonnés, au sens de la présente convention
Article 42.3. - Application de dépassements maîtrisés (DM) sur les tarifs opposables des seuls actes techniques
Article 42.4. - Application de dépassements maîtrisés (DM) dans le cadre de l'application du secteur optionnel
Sous-titre 4. - Projet de secteur optionnel
Titre 5. - Moderniser et simplifier les conditions d'exercice
Sous-titre 1er. - Moderniser les relations entre les médecins et les caisses
Article 43. - Des échanges personnalisés avec des correspondants identifiés
Article 44. - Un accompagement des médecins dans leur pratique
Article 44.1. - Les échanges confraternels entre les médecins et les praticiens conseils et les échanges avec les délégués de l'assurance maladie
Article 44.2. - Les conseillers informatique service
Article 45. - Une simplification des échanges
Article 45.1. - Le développement des téléservices
Article 45.2. - La simplification des formulaires
Sous-titre 2. - Modalités des échanges électroniques relatifs à la facturation à l'assurance maladie
Article 46. - Favoriser la mise en œuvre de la facturation en ligne
Article 47. - Généraliser la facturation électronique
Article 47.1. - Maintenance et évolution du système SESAM-VITALE
Article 47.2. - Les règles de télétransmission de la facturation
Article 48. - Principes généraux d'établissement des feuilles de soins électroniques
Article 49. - Garantie de paiement pour la procédure de dispense d'avance des frais
Article 50. - Traitement des incidents
Article 50.1. - Informations réciproques
Article 50.2. - Procédure en cas d'échec d'émission d'une feuille de soins électronique
Article 51. - Retours d'information
Article 52. - La procédure exceptionnelle : la facturation via la feuille de soins sur support papier
Article 53. - Documents relatifs à la facturation des prestations
Article 54. - Facturation des honoraires
Article 55. - Facturation des actes effectués par le personnel salarié du médecin
Sous-titre 3. - Documents ouvrant droit au remboursement de prestations
Article 56. - Rédaction des ordonnances
Article 57. - Ordonnance dupliquée
Sous-titre 4. - Les modalités de paiement des honoraires
Article 58. - Le principe du paiement direct et les cas de dispense d'avance des frais
Article 59. - Modalités particulières à l'exercice dans un établissement de santé
Sous-titre 5. - Dispositions sociales
Article 60. - Principe et champ d'application
Article 61. - Assurance maladie, maternité, décès
Article 62. - Allocations familiales
Article 63. - Pérennisation du régime des allocations supplémentaires de viellesse (ASV)
Article 64. - Modalités de versement
Titre 6. - Vie conventionnelle
Sous-titre 1er. - Durée et résiliation de la convention
Article 65. - Durée de la convention
Article 66. - Résiliation de la convention
Sous-titre 2. - Modalités de notification et d'adhésion des praticiens
Article 67. - Notification
Article 68. - Modalités d'adhésion
Article 69. - Modalités de rupture d'adhésion
Sous-titre 3. - Les instances conventionnelles
Article 70. - La commission paritaire nationale (CPN)
Article 70.1. - Composition de la commission paritaire nationale
Article 70.2. - Mise en place de la commission paritaire nationale
Article 70.3. - Rôle de la commission paritaire nationale
Article 71. - Le comité du fonds des actions conventionnelles (FAC) placé près de la CPN
Article 71.1. - Composition du comité FAC
Article 71.2. - Mise en place du comité FAC
Article 71.3. - Missions du comité FAC
Article 72. - Comité technique paritaire permanent national chargé des simplifications administratives placé près de la CPN
Article 72.1. - Composition du CTPPN
Article 72.2. - Mise ne place du CTPPN
Article 72.3. - Missions du CTPPN
Article 73. - La commission paritaire régionale (CPR)
Article 73.1. - Composition de la commission paritaire régionale
Article 73.2. - Mise en place de la commission paritaire régionale
Article 73.3. - Missions de la commission paritaire régionale
Article 74. - La commission paritaire locale (CTL)
Article 74.1. - Composition de la commission paritaire locale
Article 74.2. - Mise en place de la commission paritaire locale
Article 74.3. - Rôle de la commission paritaire locale
Sous-titre 4. - Le non-respect des engagements conventionnels
Article 75. - De l'examen des cas de manquements
Article 76. - Des sanctions susceptibles d'être prononcées
Article 77. - Des conséquences du déconventionnement sur l'activité de remplacement
Article 78. - Du recours du médecin contre une sanction
Article 79. - Des conséquences de sanctions ordinales et des décisions juridictionnelles
Article 80. - De la continuité des procédures initiées avant l'entrée en vigueur de la convention
ANNEXES
Sommaire
Annexe I. - Tarifs des honoraires, rémunérations et frais accessoires des médecins généralistes et spécialistes
Annexe II. - Tarifs des actes de la CCAM et instances
Annexe III. - Dispositions transitoires relatives à la démographie médicale
Annexe IV. - Option démographie fonctionnement
Annexe V. - Formulaire d'adhésion à l'option démographie
Annexe VI. - Option démographie - fiche de suivi des adhérents
Annexe VII. - Option santé solidarité territoriale
Annexe VIII. - Formulaire d'adhésion à l'option santé solidarité territoriale
Annexe IX. - Option santé solidarité territoriale - fiche de suivi adhérents
Annexe X. - Permanence des soins ambulatoires
Annexe XI. - Permanence des soins en établissements de santé privés
Annexe XII. - Majorations d'actes spécifiques à la permanence des soins ambulatoires
Annexe XIII. - Rémunération du médecin traitant pour le suivi des patients en ALD
Annexe XIV. - Majorations de coordination et autres majorations
Annexe XV. - Dispositif de prévention bucco-dentaire
Annexe XVI. - Formation professionnelle conventionnelle
Annexe XVII. - Rémunération sur objectifs de santé publique
Annexe XVIII. - Option de coordination - formulaire d'adhésion
Annexe XIX. - Participation aux cotisations sociales des médecins adhérant à l'option de coordination et au secteurs optionnel (dans l'hypothèse où ce dernier est mis en place)
Annexe XX. - Secteur optionnel - formulaire d'adhésion prévisionnel
Annexe XXI. - Règlement intérieur type des commissions paritaires
Annexe XXII. - Procédure conventionnelle en cas de manquement imputable à un médecin
Annexe XXIII. - Tarifs des actes de la CCAM technique