EXPÉRIMENTATION D'UN FINANCEMENT ET D'UNE TARIFICATION SOUS FORME D'UN FORFAIT GLOBAL NÉGOCIÉ
Rappel :
Le département expérimentateur doit recueillir l'accord des services autorisés ou agréés avec lesquels il souhaite conduire l'expérimentation.
Le département expérimentateur ne peut pas refuser à un service autorisé volontaire de participer à l'expérimentation qu'il conduit si ce dernier répond au périmètre des activités (territoires, nombre de personnes dans la file active, amplitude d'ouverture) qu'il a fixé pour l'éligibilité à la conclusion d'un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens (CPOM).
Les conseils généraux expérimentateurs peuvent choisir de faire porter leur expérimentation soit sur les activités " personnes âgées " ou " personnes handicapées ", soit sur les deux publics.
1. Les engagements contractuels du conseil départemental et du service d'aide et d'accompagnement à domicile (SAAD)
1.1. L'engagement des services envers les usagers.
Un droit d'accès équitable à l'aide quel que soit son lieu d'habitation.
Une réponse aux besoins des personnes si la situation de perte d'autonomie l'exige 24 heures sur 24,7 jours sur 7.
Une organisation et un fonctionnement du SAAD conformes aux objectifs " qualité " fixés dans le cadre du CPOM pour pouvoir intervenir auprès des usagers.
La réalisation de prestations d'aide à domicile formalisées dans le cadre d'un plan d'intervention individualisé permettant de répondre aux besoins de l'usager et tenant compte de leurs attentes.
La mise en œuvre par les services d'aide à domicile d'actions de préventions (chutes, malnutrition, précarité énergétique...) contribuant à retarder la perte d'autonomie.
La garantie de pouvoir bénéficier dans le cadre de l'intervention du service d'aide à domicile, en fonction de ses besoins, des compétences de professionnels (encadrement, aide à domicile, psychologue, ergothérapeute,...) formés et qualifiés.
Le respect des objectifs d'interventions définis par les équipes médico-sociales du conseil départemental.
L'adaptabilité et réactivité de l'intervention des services pour prendre en compte les variations souhaitées par les personnes (rythme de vie, saisonnalité, présence ponctuelle d'aidants...).
L'intervention des services s'adaptera en fonction des besoins des usagers, pour une plus grande souplesse d'intervention, limitant du même coup le nombre des heures perdues.
Le service d'aide et d'accompagnement à domicile peut être mandaté pour devenir l'interlocuteur principal de l'usager en matière d'aménagement du logement et la gestion des aides techniques.
Le service situe ses interventions en complémentarité et en coordination avec les autres intervenants et dispositifs auprès des personnes.
L'écoute et l'accompagnement des aidants.
La participation financière de l'usager est forfaitisée. Elle peut. prendre en compte le plan d'aide en volume d'heures qui lui est attribué ou uniquement de ses ressources Les modalités de participation sont fixées dans le CPOM et sont quoi qu'il en soit les mêmes sur le département et les SAAD expérimentateurs et ne varient plus en fonction des différents prix de revient horaires des différents services.
L'équité d'accès à l'aide des bénéficiaires en mettant fin, d'une part, à l'écrêtage des plans d'aide compte tenu du montant des tarifs et du montant du ticket modérateur et, d'autre part, à l'impossible corrélation entre mensualisation des salariés, heures prévues et heures effectives.
1.2. Engagements entre les services et les conseils généraux.
La signature d'un CPOM engage :
-le conseil départemental à garantir au service ayant contractualisé avec lui une vision budgétaire pluriannuelle apportant une sécurité des financements alloués sur la durée du CPOM, ce qui concourt à la maîtrise des dépenses départementales pour les personnes en perte d'autonomie à leur domicile ;
-le service d'aide à domicile à réaliser les missions d'intérêt général contractualisées dans le contrat : prise en charge de toutes les populations s'adressant au service, lutte contre l'isolement, insertion et formation professionnelle, participation à la sécurité des personnes, actions de prévention ;
Les services ayant contractualisé avec le conseil départemental sur plusieurs années auront une vision budgétaire à plus long terme.
L'intervention des services s'adaptera en fonction des besoins des usagers, limitant le nombre des heures perdues. Ils pourront en effet redéployer les heures non réalisées auprès d'usagers (pour cause d'hospitalisation ou autres motifs d'absence par exemple) auprès d'autres usagers dont les besoins le justifient, au lieu de rembourser ces heures au conseil départemental.
1.3. Engagement envers les salariés des SAAD.
Autant que faire se peut, les gestionnaires des services et les financeurs doivent favoriser :
-plus de souplesse dans les interventions. Les salariés ne sont plus en charge de faire des heures mais de réaliser les activités d'aides nécessaires au maintien de la personne en perte d'autonomie à son domicile ;
-une valorisation de leur emploi en tant que professionnels du secteur médico-social. Le rôle des aides à domicile sera maintenant reconnu dans le maintien à domicile des personnes en perte d'autonomie ;
-une reconnaissance de leur statut par la prise en compte de leur convention collective et de leur statut de la fonction publique.
2. Le CPOM, acte de mandatement
Conformément à la décision de la commission du 20 décembre 2011 relative à l'application de l'article 106, paragraphe 2, du traité sur le fonctionnement de l'Union européenne aux aides d'Etat sous forme de compensation de service public octroyées à certaines entreprises chargées de la gestion de services d'intérêt économique général, le CPOM doit être conçu pour être un mandatement.
Ce mandatement prend la forme juridique d'un contrat pluriannuel d'objectif et de moyen (CPOM) prévu à l'article L. 313-11 du code de l'action sociale et des familles.
Conformément à la décision de la Commission du 20 décembre 2011, le CPOM en tant qu'acte de mandatement mentionne notamment :
-la nature et la durée des obligations de service public permettant de satisfaire les besoins sociaux ;
-le ou les fournisseurs concernés et le territoire concerné ;
-la nature, le cas échéant, des droits exclusifs ou spéciaux éventuellement octroyés par la collectivité territoriale ;
-la description du mécanisme de compensation et les paramètres de calcul, de contrôle et de révision de la compensation ;
-les modalités de récupération des éventuelles surcompensations et les moyens d'éviter ces surcompensations ;
-l'engagement du service à présenter une comptabilité séparée pour l'activité relevant de la fourniture de ce service.
Aussi, en tant que services sociaux d'intérêt général (SSIG), les SAAD expérimentateurs respectent les principes essentiels guidant le fonctionnement de ceux-ci. Leur mandatement impose la mise en œuvre des engagements du CPOM suivants :
-l'accès universel : obligation d'accueillir l'ensemble des utilisateurs éligibles et de leur apporter une réponse adaptée à leur besoin ;
-l'accessibilité tarifaire : soumission des services sociaux à une tarification spécifique qui permet à l'ensemble de la population d'y accéder ;
-la continuité : absence d'interruption d'activité des services sociaux qui priveraient régulièrement les utilisateurs de leur usage qu'il s'agisse d'une continuité territoriale ou temporelle ;
-la qualité : exigence d'évaluation de la satisfaction des besoins des utilisateurs et d'adaptation des services aux évolutions de la demande ;
-la protection et la participation des utilisateurs : diffusion aux utilisateurs des informations nécessaires à leur choix de service et définition des voies de recours en cas de non-satisfaction.
Le CPOM entre le SAAD et le conseil départemental peut associer les autres financeurs (ARS, caisse de retraite, CNSA) pour certaines actions ou missions relevant de leurs compétences respectives : actions de prévention de la perte d'autonomie et coordination des parcours de soins en application des schémas régionaux de prévention élaborés et financés par l'agence régionale de santé, actions de prévention des caisses de sécurité sociale, actions de modernisation de l'aide à domicile de la CNSA.
3. Les fonctions des SAAD expérimentateurs
Afin de proposer une aide et un accompagnement adapté à domicile des personnes concernées, le service défini intervient dans les champs suivants :
Missions d'intérêt général :
-continuité d'intervention ;
-continuité de service ;
-couverture territoriale ;
-prise en charge de toute les populations s'adressant au service (non-discrimination d'accès) ;
-lutte contre l'isolement ;
-insertion et formation professionnelle ;
-participation à la sécurité des personnes ;
-participation à la définition des politiques publiques ;
-expertise et innovation sociales et médico-sociales ;
-prévention.
Missions d'intervention :
-vie quotidienne ;
-actes essentiels ;
-participation à la vie sociale ;
-aide à la parentalité (pour les services familles et handicap) (*) ;
-aide à la communication (*) ;
-aide aux aidants (*).
Missions de prévention :
-lutte contre les chutes (*) ;
-activités physiques et cognitives (ex : atelier mémoire) (*) ;
-lutte contre la malnutrition et la déshydratation (*) ;
-lutte contre les troubles médico-sociaux (ex : dépression) (*) ;
-aménagement de l'habitat (domotique, sécurité énergétique) (*) ;
-lutte contre l'isolement.
La réalisation de ces missions fait l'objet d'une contractualisation dans le cadre du CPOM entre le SAAD et ses différents financeurs pour déterminer si elles doivent être mise en œuvre par le SAAD.
4. Les conditions techniques de fonctionnement d'un SAAD déterminées dans le CPOM
4.1. Sur l'organisation générale, le SAAD.
Détermine les temps de réunion nécessaires au fonctionnement du service dans la limite du temps plafonné pour les interventions hors présence de l'usager (fonctionnement, projets, analyse des pratiques, formations, mise en œuvre de l'évaluation interne et de l'évaluation externe, démarche qualité, coordination...).
Précise quels matériels il met à disposition de ses salariés (véhicule, téléphone/ télégestion, matériel à usage unique.).
Met en place la télégestion, afin de simplifier et automatiser le contrôle du temps de travail de ses salariés ; cette télégestion permet en outre d'alimenter les indicateurs globaux d'activité transmis au conseil départemental.
Détermine les formations organisées pour les salariés et en tant que de besoin au regard des problématiques des personnes accueillies.
4.2. Concernant les intervenants à domicile.
Le service détermine le nombre d'ETP nécessaire à la réalisation des prestations. Celui-ci doit être calculé sur la base d'un taux d'heures hors de la présence de l'usager compris entre x % et y % de 1 607 heures rémunérées.
Le taux de qualification est explicité dans le CPOM. Il tient compte du GMP dans les SAAD pour personnes âgées dépendantes.
Le service s'assure le concours d'un psychologue ou d'un autre professionnel formé dans le cadre de l'analyse obligatoire des pratiques professionnelles.
En fonction des projets spécifiques du service et de la mise en œuvre des projets individualisés, il doit être prévu tous métiers ou compétences nécessaires.
4.3. Concernant les services " support " et les " frais de structure ".
Les frais de structures sont ceux des groupes fonctionnels 1 et 3 et des dépenses des personnels autres que les intervenant à domicile (aides à domicile, auxiliaires de vie sociale et aides médico-psychologiques).
Dans la limite d'un montant plafonné :
-le service détermine le nombre d'ETP de personnels administratifs (responsables et/ ou assistant de secteurs, accueil, facturation, comptabilité et paye...). Le service devra obligatoirement s'assurer de compétences en ressources humaines, qualité, comptabilité et gestion, en interne ou dans le cadre d'une mutualisation, de coopération ou de sous-traitance ;
-le service doit être dirigé par un directeur formé conformément au décret relatif à la qualification des directeurs d'ESMS ;
-le SAAD détermine un ratio de " services supports " intégrant les missions " support " externalisées (mutualisation ou sous-traitance) ;
-le service s'assure la compétence d'un professionnel en capacité de construire le plan individuel d'intervention (PII) (1).
(1) Le plan d'intervention individualisé s'entend comme un volet spécifique du contrat venant préciser de façon concrète les modalités d'intervention du service. Il fait partie intégrante du projet personnalisé tel que défini dans le cadre de la recommandation ANESM sur les attentes de la personne et le projet personnalisé http :// www. anesm. sante. gouv. fr/ IMG/ pdf/ reco _ projet. pdf.
4.4. Concernant les partenariats.
Des partenariats doivent être développés, quand ce n'est pas déjà le cas, avec les acteurs du médico-social et du soin, à domicile et en établissement, afin d'avoir une bonne connaissance des relais d'information, d'aide, d'accompagnement ou de soins.
Pour une implication dans le territoire, le service s'engage à travailler en réseau et en coordination/ à signer des conventions de partenariats avec, à titre d'exemple :
― des services de soins infirmiers ;
― des centres de santé, notamment les centres de soins infirmiers ;
― des HAD et des hôpitaux ;
― des associations de personnes handicapées ou de familles ;
― d'autres établissements sociaux et médico-sociaux.
4.5. Les modalités d'ajustements permanents de l'intervention des services.
A partir du nombre potentiel de personnes prises en charge par le service, un ratio de " flexibilité " est accordé au SAAD afin de permettre une évolution du nombre réel de personnes prises en charge pour répondre aux situations non prévisibles. Ce ratio est déterminé dans le cadre du CPOM.
Il s'agit de pouvoir faire face à des changements importants comme, par exemple, l'évolution brutale de la situation d'une personne aidée, l'hospitalisation ou l'incapacité temporaire d'un conjoint entraînant le besoin d'aides supplémentaires, la prise en charge en urgence d'une personne en attente de la reconnaissance administrative de son statut, le cas d'une personne en perte d'autonomie qui irait, par exemple, en vacances hors de son département d'origine et qui aurait besoin de trouver un service disponible pour une durée limitée.
Enfin, il est nécessaire qu'un service puisse faire face à des sorties de prises en charge brutales et qu'il puisse, en compensation, intégrer de nouveaux bénéficiaires afin d'assurer un équilibre en regard de la qualification professionnelle, de la gestion de l'activité et de l'organisation mises en place.
5. Les nouvelles modalités d'évaluation et d'élaboration du plan d'intervention individualisé
Cette refondation se traduit par la mise en œuvre :
D'une évaluation plus efficiente du besoin en aide des usagers des services par la prise en compte de leur degré de perte d'autonomie mais également par la prise en compte de leur degré d'isolement conformément à la grille d'évaluation définie dans le présent cahier des charges.
D'une redéfinition des responsabilités entre le conseil départemental et les SAAD dans l'élaboration des modalités d'intervention du service au domicile de l'usager conformément au schéma d'intervention déterminé dans le présent cahier des charge.
La création d'outils communs à l'ensemble des préfigurateurs, l'outil de diagnostic médico-social, l'outil d'élaboration du projet individuel d'intervention, le plan individuel d'intervention (PII).
Ce plan individuel d'intervention est élaboré en trois phases. Il est constitué du contrat d'intervention auquel sont annexés le diagnostic médico-social et les objectifs d'aides déterminés par le conseil départemental ainsi que le projet individuel d'intervention coconstruit et cosigné par l'usager et le SAAD.
Phase 1 : le diagnostic médico-social et les objectifs élaborés par l'équipe médico-sociale du département.
Phase 2 : le contrat d'intervention signé entre le SAAD et le bénéficiaire de l'aide.
Phase 3 : le projet individuel d'intervention de l'usager : il détermine les modalités opérationnelles de l'intervention. Il est validé par l'équipe médico-sociale du département.
6. Les nouvelles modalités de tarification
L'annualité budgétaire oblige le gestionnaire à avoir une vision non prospective et à défendre la prise en compte de surcoûts conjoncturels (départs à la retraite importants par exemple) alors qu'il convient de privilégier l'équilibre structurel sur plusieurs années, ce qui implique d'accepter les déficits budgétaires sur quelques exercices si les conditions du retour à un équilibre structurel et réel à la fin de la période couverte par la pluriannualité budgétaire.
Afin de permettre au SAAD une bonne gestion de leurs financements, il convient de procéder à une consolidation pluriannuelle de leurs financements dans un cadre contractualisé pluriannuel (art. R. 314-39 et suivant du CASF).
6.1. Modalités de calcul du forfait global négocié.
Le forfait global négocié d'un SAAD peut être composé de trois sources de financement qui font toutes l'objet d'une contractualisation entre les financeurs et le SAAD :
― les missions d'interventions du SAAD réalisées dans le cadre de l'APA, et le cas échéant de la PCH, sont financées par les conseils généraux sous la forme d'un forfait négocié ;
― les missions du SAAD relevant de missions d'intérêt général ou de missions de prévention sont financées sous la forme de compensations financières spécifiques ;
― la gestion déléguée, le cas échéant, dans le cadre du CPOM des aides techniques et des aides aux logements ou à l'habitat.
Vous pouvez consulter le tableau dans le JO n° 220 du 21/09/2012 texte numéro 4
Le forfait est déterminé dans le cadre du CPOM. Il fait l'objet de versements mensuels pour 90 % de son montant annuel. Les 10 % restants, gelés en début d'exercice budgétaires, seront libérés en totalité ou en partie dès l'issue du (des) dialogue (s) de gestion en fonction de la réalisation des objectifs quantitatifs et qualitatifs fixés dans le cadre du CPOM. Cette modalité de financement implique un versement en tiers payants de l'APA, et le cas échéant de la PCH, au service plutôt qu'au bénéficiaire de la prestation (cf. 7.4).
Les modalités de progression du budget d'une année sur l'autre dans la période du CPOM seront prévues dans le CPOM.
6.2. Les engagements liés à l'obtention du forfait global négocié.
Les départements et les SAAD prestataires contractualisent sur un nombre d'usagers que doit accompagner le SAAD en prenant en compte le GIR moyen pondéré (GMP) et le niveau d'aide apportée par l'entourage (EMP : entourage moyen pondéré). Cette modalité d'évaluation de la population pourra faire l'objet d'évolutions au regard des travaux en cours de la CNSA relatifs aux modes d'évaluations et, notamment, une grille d'évaluation multidimensionnelle des personnes et de leurs besoins.
Le forfait négocié prévoit également le financement des systèmes de télégestion afin de permettre aux services d'exercer leurs fonctions d'employeur, de veiller au respect des fourchettes d'heures de présence directe. Ils garantissent en outre le contrôle de la réalisation des interventions conformément au plan d'intervention individualisé et au contrat de prestation.
Le forfait négocié fait l'objet d'un double encadrement au regard des :
― heures présentielles du SAAD : les temps de " non-présence directe " des aides à domicile, des auxiliaires de vie sociale (AVS), des aides médico-psychologiques (AMP) et des techniciennes de l'intervention sociale et familiale (TISF), sont appréciés globalement (et non individuellement, salarié par salarié). Il s'agit des temps de transports, de coordination, de réunions de synthèse, de modulation, de professionnalisation au-delà des plans de formation, de tutorat, des institutions représentatives des personnels, de droit syndical... Ces temps sont compris dans une fourchette de...... % et...... % des 1 607 heures de la durée légale de travail à partir d'un tableau d'analyse de ces heures ;
― dépenses de structure du SAAD : le total des dépenses de structures (G1 + G3 + dépenses de personnels autres qu'aides à domicile, auxiliaires de vies sociale et aides médico-psychologique) est compris entre...... % et...... % des dépenses brutes totales du SAAD.
Ce pourcentage doit être apprécié au regard des publics pris en charge par le SAAD, en cas d'évolution de ce public au cours de la période de validité du CPOM cette modification entraînera une modification du taux d'encadrement des temps de " non-présence directe " du service.
6.3. Les compensations financières spécifiques (CFS).
Les missions d'intérêt général et de prévention du SAAD qui représentent des obligations de services publics au regard de la législation communautaire sont financées par le biais de compensations financières spécifiques.
De même, la gestion des aides techniques ainsi que des aides à l'aménagement de l'habitat ou du véhicule de leurs bénéficiaires peut être déléguée aux SAAD. Cette gestion fait l'objet de compensations financières spécifiques.
Chaque CFS, en fonction de sa nature et de son financeur, fait l'objet d'une annexe au CPOM précisant :
― son objet et ses modalités de mise en œuvre ;
― les paramètres de calcul, de contrôle et de révision de la compensation ;
― les modalités de versement de la compensation ;
― les modalités de récupération des éventuelles surcompensations et les moyens d'éviter ces dernières.
6.4. L'instauration d'un dialogue de gestion.
Le dialogue de gestion est réalisé a minima annuellement et au plus tard dès le début du premier trimestre de l'exercice budgétaire suivant celui auquel il se rapporte.
Ce dialogue de gestion entre l'autorité de tarification et le SAAD gestionnaire doit permettre une analyse des écarts :
― de l'activité prévisionnelle par rapport à l'activité réelle analysée sous le double effet nombre de personne prise en charge/ AMP ;
― des causes endogènes de la non-réalisation de l'activité (absentéisme élevé des personnels par exemple) et causes exogènes (évolution non prévues des charges sociales,...) ;
― de l'aggravation de niveau de perte d'autonomie, évolution des facteurs sociaux et environnementaux ;
― des bilans sociaux, notamment de l'absentéisme ;
― de l'atteinte des objectifs de professionnalisation.
La conclusion du dialogue de gestion se traduit par :
― le gel ou la " libéralisation " totale ou partielle des 10 % du budget global de l'année précédente qui n'a pas été versé ;
― l'affectation des résultats dans le respect de l'article R. 314-51 du CASF ;
― la conclusion d'un avenant modifiant les objectifs et les moyens prévus initialement au CPOM.
7. La participation des usagers et le versement des prestations
Dans le cadre de l'expérimentation, l'article 150 de la loi de finances pour 2012 permet d'expérimenter, à coté des modalités de participation prévues par le droit actuel (6.1), des modalités de participation dérogatoires (6.2 et 6.3) qui sont une des parties constitutives de nouvelles modalités de tarification.
Cela doit se faire avec l'accord des bénéficiaires pris en charge avant l'entrée en vigueur du CPOM.
Pour les nouveaux bénéficiaires, les nouvelles modalités de participation et de tarification doivent lui être présentées afin de pouvoir choisir librement, le cas échéant, un autre service agréé ou autorisé ayant d'autres modalités de tarification.
La participation des usagers peut prendre la forme de l'une des modalités suivantes, au choix du conseil départemental expérimentateur. Les modalités de participation de l'usager doivent être indiquées dans le CPOM.
7.1. Calcul de la participation des bénéficiaires de l'APA à domicile tel que défini à l'article R. 232-11 du code de l'action sociale et des familles (CASF).
Les modalités de participation demeurent inchangées par rapport à la réglementation en vigueur. Les modalités de calcul de la participation financière sont mentionnées à l'article R. 232-11 du CASF.
7.2. Calcul de la participation des bénéficiaires de l'APA sur la base du plan d'aide accepté.
Dans la formule de l'article R. 232-11 du code de l'action sociale et des familles, le montant du plan d'aide (A) devient le montant de la fraction du plan d'aide acceptée par le bénéficiaire et non plus du montant du plan d'aide utilisé.
Un bénéficiaire dont le plan d'aide apparaît structurellement sous-dimensionné ou surdimensionné au regard des ses besoins ou de l'utilisation qu'il en fait peut en demander la révision au service et au conseil départemental, ce qui permettra d'ajuster sa participation financière à la hausse ou à la baisse.
7.3. Calcul de la participation des bénéficiaires de l'APA sur la base de ses seules ressources pour les GIR 1,2 et 3, voire GIR 4.
Il n'est pris en compte dans la formule que du revenu mensuel de la personne ainsi que de la majoration pour aide constante d'une tierce personne et non plus du montant de la fraction du plan d'aide utilisé par le bénéficiaire.
Dans le cadre de l'expérimentation, l'article 150 de la loi de finances pour 2012 permet d'expérimenter, à coté des modalités de participation prévues par la réglementation actuelle (6.1), des modalités de participation dérogatoire (6.2 et 6.3) qui sont une des parties constitutives de nouvelles modalités de tarification.
Cela doit se faire avec l'accord des bénéficiaires pris en charge avant l'entrée en vigueur du CPOM.
Pour les nouveaux bénéficiaires, les nouvelles modalités de participation et de tarification doivent lui être présentées afin de pouvoir choisir librement, le cas échéant, un autre service agréé ou autorisé ayant d'autres modalités de tarification.
7.4. Modalités de versement des prestations.
La réglementation de l'APA et de la PCH subordonne la possibilité du versement direct des prestations aux SAD à l'accord du bénéficiaire ou pour la seule PCH, au défaut de paiement.
Dans le cadre des expérimentations, les conseils généraux pourront verser les prestations directement aux SAD, dès lors que les usagers du service concerné par cette modalité de versement demeurent libres de changer de service.