Si le formulaire de vote par correspondance et la formule de procuration figurent sur un document unique, celui-ci comporte, outre les mentions prévues aux articles L. 214-104 et L. 214-105, les indications suivantes :
1° Le nom, le prénom usuel, le domicile et le nombre de parts dont l'associé est titulaire ;
2° La signature de l'associé ou de son représentant légal ou judiciaire ;
3° La mention que le document peut être utilisé pour chaque résolution pour un vote par correspondance ou pour un vote par procuration ;
4° La mention qu'il peut être donné procuration pour voter au nom du signataire à un mandataire désigné dans les conditions de l'article L. 214-104 dont les dispositions sont reproduites ;
5° La précision que, si des résolutions nouvelles sont susceptibles d'être présentées à l'assemblée, le signataire a la faculté d'exprimer dans ce document sa volonté de s'abstenir ou de donner mandat au président de l'assemblée générale ou à un mandataire désigné dans les conditions prévues à l'article L. 214-104.