Coordonnées du signataire :

Personne physique

Nom, prénom et adresse postale

Personne morale

Raison sociale et adresse postale

Fonction du signataire : représentant légal ou autre fonction d'une personne ayant le droit d'engager la personne morale

Pour chaque véhicule concerné :

Numéro et pays d'immatriculation

Qualité du redevable au regard du véhicule

Propriétaire, locataire/sous-locataire, utilisateur

Mentions :

"Donne mandat à"

Raison sociale et adresse de la société habilitée lui fournissant un service de télépéage

"Pour déclarer mon véhicule (ou mes véhicules) à l'enregistrement et pour acquitter la taxe due au titre de la taxe poids lourds pour mon compte"

Date et signature