LISTE DES PIÈCES JUSTIFICATIVES MENTIONNÉES À L'ARTICLE 2 DU PRÉSENT ARRÊTÉ

Les pièces suivantes sont à adresser au directeur général de l'agence régionale de santé, par lettre recommandée avec accusé de réception :

1° Nom, prénom et adresse personnelle ;

2° Photocopie de la carte d'identité (recto-verso) ;

3° Déclaration des professionnels attestant de leur engagement mutuel d'adhésion à un protocole ;

4° Arrêté autorisant l'application d'un protocole ;

5° Fonctions exercées et lieu d'exercice ;

6° Déclaration sur l'honneur certifiant que l'intéressé respecte les obligations relatives à l'exercice de sa profession ;

7° Pour le professionnel en exercice libéral : l'attestation de responsabilité civile professionnelle couvrant les activités décrites dans le protocole considéré qui ont vocation à être effectuées ;

Pour le professionnel en exercice salarié : un document fourni par son employeur attestant de la souscription d'un contrat d'assurance au titre du quatrième alinéa de l'article L. 1142-2 du code de la santé publique ;

8° Accord de l'employeur en cas d'exercice salarié ;

9° Tous documents attestant de l'expérience, de la formation initiale et continue et des actions de développement professionnel continu, acquises dans le champ du projet de protocole présenté.