MINISTÈRE DES AFFAIRES SOCIALES ET DE LA SANTÉ
Attention établir en double exemplaire : envoyer un exemplaire au directeur général de l'ARS et conserver l'autre pendant dix ans (à scanner en pdf si enregistrement informatique).
Procès-verbal de destruction des substances, préparations ou médicaments classés comme stupéfiants (barrer la mention inutile)
Date d'information du directeur général de l'ARS :
Identification de l'établissement :
Adresse :
Représentant :
Numéro FINESS juridique :
Nom et prénom du pharmacien gérant de la PUI :
Numéro national d'identification RPPS :
Cocher la case correspondante :
SUBSTANCE, |
SUBSTANCE, |
DÉSIGNATION |
NOMBRE D'UNITÉS |
NUMÉRO DE LOT |
DATE DE PÉREMPTION |
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PHARMACIEN GÉRANT DÉSIGNÉ PAR LES SECTIONS H OU E |
PHARMACIEN GÉRANT DE LA PUI |
Nom : |
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Prénom : |
Prénom : |
Signature : |
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