Le modèle d'attestation est ainsi rédigé :
Je soussigné ............................................................................................................................
(nom, prénom de l'assuré), détenteur du contrat n° ......................................................................
(numéro du contrat de l'assuré) atteste avoir installé un détecteur de fumée normalisé au .................
(adresse de l'assuré) conforme à la norme NF EN 14604.